Diagnostik und Therapie von M. Crohn: Symptome nicht immer typisch

Fixierte Stenose des Dünndarms bei M. Crohn. Enteroklysma im Doppelkontrast. © Hellerhoff / shutterstock.com

Fixierte Stenose des Dünndarms bei M. Crohn. Enteroklysma im Doppelkontrast. © Hellerhoff / shutterstock.com

M. Crohn wird durchschnittlich erst 7,7 Jahre nach Symptombeginn diagnostiziert, die Therapie ist als gesamtheitliche Behandlung am effektivsten.

Im Mittel wird die Diagnose M. Crohn erst 7,7 Jahre nach Symptombeginn gestellt, denn häufig sind die typischen Symptome nicht immer zu entdecken. Je nach ­Krankheitsverlauf ist jedenfalls die Therapie bei Morbus Crohn sehr unterschiedlich.

M. Crohn ist eine schubartig verlaufende Erkrankung multifaktorieller Genese, die oft mit einer hohen Morbidität verbunden ist. Ein gesamtheitliches Therapiekonzept erfordert neben der klassisch-pharmakologischen Therapie auch das Verständnis der mikrobiologischen, immunphysiologischen sowie psychoneuro-immunologischen Faktoren, die zur Krankheitsentstehung beitragen sowie den Krankheitsverlauf beeinflussen.

 

Klinik, Diagnose und ­Aktivitätsbeurteilung bei M. Crohn

Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, deren Diagnose im Mittel deutlich schneller gestellt wird, wird der M. Crohn oft spät diagnostiziert (wie oben erwähnt im Mittel 7,7 Jahre nach Symptombeginn). Das liegt vor allem daran, dass massive Diarrhoen nur bei einem kleineren Prozentsatz der Erkrankten auftreten.

80 Prozent zeigen einen Dünndarmbefall, 30 Prozent in Form eines ausschließlichen Dünndarmbefalles und 50 Prozent in Form einer Ileocolitis. Der Rest der Patienten (20 Prozent) erkrankt an einer reinen Crohncolitis. Typische Symp­tome des M. Crohn sind Gewichtsverlust, Durchfall, Fieber und krampfartige Abdominalschmerzen mit oft lan­ger Anamnese.

Bei reiner Ileitis ­treten Symptome aber oft erst bei Vorliegen signifikanter Stenosen auf. Nach zehn Jahren Krankheit findet man bei 1/3, nach 20 Jahren bei der Hälfte der Patienten enteroenterische, enterovesikale, retroperitone­ale, anorektale und/oder enterokutane Fis­teln.

Nach einer neueren Klassifikation (Vienna Klassifikation) wird aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufes zwischen einer inflammatorischen (nicht-strikturierenden, nicht-penetrierenden), strikturierenden und penetrierenden Verlaufsform unterschieden. Die meisten Patienten werden jedoch in ihrem Krankheitsverlauf eine strikturierende oder penetrierende Komplikation erleiden. Die initiale Lokalisation lässt dabei laut einer Arbeit von J. Cosnes und Mitarbeitern den Typ der Komplikation gut vorhersagen.

 

Diagnostische Abgrenzung zu infektiösen Enterokolitiden einerseits und zur Colitis ulcerosa

Zur Einleitung einer optimalen Therapie ist neben der diagnostischen Abgrenzung zu infektiösen Enterokolitiden einerseits und zur Colitis ulcerosa andererseits die Lokalisation der Erkrankung und das Vorliegen allfälliger extraintestinaler Manifestationen zu definieren. Weiter ist die Aktivität der Erkrankung zu beurteilen, die sich weniger am endoskopischen Befund als an klaren klinischen Kriterien orientiert.

M. Crohn Disease Activity Index (CDAI) nach Best.

Hier ist in erster Linie der M. Crohn Disease Activity Index (CDAI) nach Best anzuführen (Tab. 1), der aus einem Wochenbericht des Patienten einerseits (welcher die Anzahl der flüssigen oder weichen Stühle, Intensität der Bauchschmerzen und das Allgemeinbefinden dokumentiert) und objektiven klinischen und laborchemischen Parametern andererseits eine gute Beurteilung der Aktivität zulässt.

 

Weitere diagnostische Maßnahmen

Während sie zur Sicherung der Diagnose unerlässlich ist, ist die Endo­skopie bei Morbus Crohn als Kontrolle der Therapie nicht geeignet. Denn es besteht keine wesentliche Korrelation zwischen klinischer Symptomatik sowie endoskopischem Befund. Deshalb sollten alleine aufgrund des endoskopischen Befundes keine Therapieentscheidungen getroffen werden. Auch eine routinemäßige Kontrolle bei jedem Schub ist nicht indiziert. Sie wird jedoch empfohlen, wenn die letzte Kontrolle mehr als fünf Jahre zurückliegt und/oder eine Veränderung des Befallmusters zu erwarten ist.

Vor der Einleitung einer Immunsuppression oder einer geplanten Operation wird die komplette Koloskopie ebenfalls empfohlen. Evidenzbasierte Daten zu den beiden letzten Empfehlungen liegen nicht vor. Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes ist im Rahmen des primären Stagings empfohlen, da eine Mitbeteiligung desselben in bis zu 50 Prozent der Fälle (vorwiegend nur mikroskopisch) vorliegt.

Die Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung nach Sellink wird ebenfalls nur im primären Staging, bei neu aufgetretenem Verdacht auf Dünndarmbefall (Krämpfe, Gewichtsabnahme, die nicht anders erklärbar sind), präoperativ sowie bei klinischem Verdacht auf intraabdominelle enterale Fisteln empfohlen. Die Irrigoskopie bleibt nur speziellen Fällen, wie nicht passierbaren Colonstenosen, und Fällen mit klinischem Verdacht auf enterale Fisteln vorbehalten.

Der Stellenwert der Sonografie hängt von der Verfügbarkeit eines erfahrenen Untersuchers ab. Sie ist hilfreich zur Erkennung von Abszessen, Fisteln, Stenosen und prästenotischer Dilatation.

Indikation für eine CT-Untersuchung ist vor allem die Frage nach Abszessen. Der Stellenwert des Enteroklysma-CT – einer CT-Variante einer Dünndarmkontrastuntersuchung – ist noch nicht ausdiskutiert.

Die Kapselendoskopie (schluckbare Videokapsel) ist zunehmend zur Identifizierung von Läsionen im Dünndarm, die in der Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung nach Sellink oft nicht diagnostiziert werden, gefordert.

 

M. Crohn-Therapie: Behandlung des akuten Schubes

Bei leichten Schüben ist ein Therapieversuch mit hochdosiert 5-ASA (3-4g/Tag) vertretbar. Hier ist – wie bei der Rezidivprophylaxe – die durch eine unterschiedliche Galenik bedingte Wirkstofffreisetzung der einzelnen Präparate zu berücksichtigen. Generell sind 5-ASA Präparate bzw. Salazopyrin in der Therapie des M. Crohn als nicht sehr wirksam zu betrachten.

Es ist auch zu beachten, daß konventionelle Nicht Steroidale Antirheumatika (NSAR) bei M. Crohn Patienten kontraindiziert sind, da sie Schübe auslösen oder verschlechtern können. Es liegen auch Daten für die Verabreichung von Antibiotika vor. So wurde die Gabe von Ciproxin beim milden Verlauf als wirksam bewertet, wobei jedoch eine lange Therapiedauer erforderlich ist. Weitere Daten existieren zur Kombination Ciprofloxacin und Metronidazol und zur Verabreichung von Clarithromycin.

 

5-ASA Therapie sowie systemische Steroide

Als Mittel der Wahl bei Versagen der 5-ASA Therapie oder bei mittelschwerem Verlauf sind im akuten Schub systemische Steroide anzusehen. Die Initialdosierung beträgt 0,75-1mg/kg KG Prednisolon Äquivalent. Experten empfehlen bei Anzeichen einer Remission eine Dosisreduktion in ein – bis zweiwöchigen Abständen um 10mg Prednisolon vorzunehmen, unter der Voraussetzung, dass eine stabile Remission erhalten bleibt. Budenosid in einer Dosierung von 9mg scheint effektiver als 5-ASA-Präparate aber weniger effektiv als konventionelle Steroide zu sein. Das Nebenwirkungsspektrum liegt jedoch deutlich niedriger.

Eine Kombinationstherapie Steroide und 5-ASA oder Salazosulfapyridin ist nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft nicht zu empfehlen. Tritt der Schub jedoch unter einer Rezidivprophylaxe mit 5-ASA auf, wird die Beibehaltung der 5-ASA empfohlen, obwohl keine derartigen Studien vorliegen. Generell gilt heute Budesonid als Therapie erster Wahl für viele Patienten mit Morbus Crohn.

 

Kombinationstherapien

Eine Kombination von Steroiden und Azathioprin in der Akutphase scheint nach ersten Studien der alleinigen Gabe von Prednisolon überlegen zu sein, eine generelle Empfehlung zu einer Kombinationstherapie ist derzeit aufgrund der noch geringen Datenlage und dem hohen Nebenwirkungsprofil nicht abzuleiten. Rezidivprophylaxe Der Stellenwert einer Rezidivprophylaxe ist zurzeit für eine generelle Empfehlung noch nicht ausreichend beurteilt. Für 5-ASA in Dosierungen von 2-4g/d existieren Daten, die für eine Verlängerung der Remissionszeit sprechen.

Auch postoperativ dürfte die Verabreichung von 5-ASA Präparaten einer alleinigen klinischen Observanz überlegen sein. Generell dürften Patienten mit einer laborchemischen entzündlichen Aktivität und wiederholten Schüben in jüngerer Zeit von einer Prophylaxe mehr profitieren als Patienten ohne erhöhte Entzündungszeichen mit längeren Intervallen zwischen den einzelnen Schüben.

 

Therapie beim chronisch aktiven Verlauf

Darunter versteht man eine Patientengruppe, die zur klinischen Remissionserhaltung über zumindest 3 Monate mehr als 10mg Prednisolon-Äquivalent benötigen oder Steroidnebenwirkungen aufweisen. Hier ist Azathioprin das Medikament der Wahl, während sich Cyclosporin als wirkungslos herausgestellt hatte. Bei Azathioprinversagen ist eine Methotrexattherapie zu erwägen, auch wenn die vorliegenden Studiendaten eher bescheiden sind. Methotrexat kann nach Erreichen einer Remission auch oral verabreicht werden. Angestrebt wird, durch die Gabe von Azathioprin die Steroiddosis zu reduzieren bzw. auch ganz ausschleichen zu können.

Experten empfehlen eine Tagesdosis von etwa 2 bis 2.5mg/KG. Der Wirkungseintritt ist mit deutlicher Verzögerung im Bereich von einigen Wochen bis zu 6 Monaten zu erwarten. Das beträchtliche Nebenwirkungsspektrum (Pankreatitis 5-10%, Panzytopenie, Fieber) ist in Betracht zu ziehen und eine engmaschige Kontrolle von Blutbild und Pankreasenzymen erforderlich. Die Dosis sollte individuell so eingestellt werden, dass Leukozytenzahlen zwischen 3.000-6.000/µl vorliegen. Die gleichzeitige Verabreichung von 5-ASA ist durch Studien nicht ausreichend gesichert.

 

Therapie bei Nichtansprechen auf Immunsuppressiva

In diesen Fällen stellt die Verabreichung von monoklonalen anti-TNFa Antikörpern eine geeignete Alternative dar. Die Indikationsstellung zu einer Therapie mit anti-TNFa Antikörpern sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben, die weitere Verabreichung der Substanzen ist auch im ambulanten oder niedergelassenen Bereich problemlos möglich. Nebenwirkungen sind in erster Linie Kopfschmerzen, abdominelle Beschwerden und Übelkeit in leichter Ausprägung. Eine allergische Reaktion vom verzögerten Typ betraf 2,4% der Patienten, wobei mehr als der Hälfte der betroffenen Patienten die Therapie fortführen konnte.

Als schwerwiegende Nebenwirkung ist in erster Linie die Reaktivierung einer Tbc zu nennen. Derzeit laufen Studien, die bei einem günstigem Ausgang zu einem Paradigmenwechsel von der klassischen »Step Up« Therapie (ASA -> Budenosid -> Steroid -> Immunsuppressiva) zu einer primär aggressiveren Therapie führen könnten. Hier wird durch den frühen Einsatz von Immunsuppresiva und Biologicals erwartet, die Progression der Erkrankung stärker verzögern zu können als mit der Step-Up Methode.

 

Therapie von Komplikationen bei Morbus Crohn

Schließlich ist die häufigste Komplikation die Entstehung von Fisteln. Jedenfalls dienen die klinische Symptomatik und damit auch der Leidensdruck des Patienten als Entscheidungsgrundlage für die medikamentöse Therapie. Die Entscheidung zwischen konservativer oder chirurgischer Therapie sollte man interdisziplinär treffen. Und zwar unter Einbeziehung der Patienten. Idelaerweise sollten das jedenfalls Gastroenterologen sowie Chirurgen machen. Diese sollten in der Therapie von Patienten mit Morbus Crohn Erfahrung haben.

In der konservativen Behandlung wirkt Metronidazol bei einfacher Fistel (20mg/kg KG/Tag) bzw. Azathioprin bei komplexer Fistel (1,5mg/kg KG/Tag). Beide Medikamente weisen eine hohe Rezidivquote nach Absetzen der Therapie auf. Metronidazol ist aufgrund des hohen Nebenwirkungsspektrums für eine Langzeittherapie zudem wenig geeignet.

Weitere Medikamente in klinischer Erprobung sind Ciprofloxacin und Cyclosporin A. Versuche einer Therapie mit Fibrinklebern, hyperbarem Sauerstoff oder parenteraler Ernährung zeigten für die Mehrzahl der Patienten mit Morbus Crohn wenig Wirksamkeit. Anti-TNFa Antikörper stellen die wirksamste Therapie bei fistulierendem Morbus Crohn dar.

 

Chirurgische Therapie des Morbus Crohn

Eine Indikation für eine chirurgische Therapie des Morbus Crohn sind Komplikationen in Form von Stenosen, Abszessen, Perforationen, Fisteln. Weiter nicht beherrschbare Blutungen sowie konservatives Therapieversagen oder Wachstumsprobleme.

Unter dem Strich muss der Chirurg jedenfalls im Bereich des Dünndarms möglichst »darmsparend« vorgehen. Bei akuter Operationsindikation kommen je nach Lokalisation Notfallkolektomie mit Ileostomie oder die Proktokolektomie in Frage. Bei elektiven Eingriffen im Kolon besteht die Möglichkeit einer Segmentresektion, einer subtotalen Kolektomie mit ileorektaler Anastomose sowie der Proktokolektomie mit endständigem Ileostoma. Für die Behandlung von Fisteln im Perinealbereich stehen eine Reihe von operativen Verfahren zur Auswahl.

 

Ergänzende ­Maßnahmen in der Therapie des Morbus Crohn

Aufwändige elementare und polymere Diäten scheinen offensichtlich über eine Veränderung der Darmflora therapeutische Effekte zu haben. Für Probiotika gibt es im Gegensatz zur Colitis ulzerosa noch keine in Studien gesicherte Wirksamkeit. Eine wesentliche Begleitmaßnahme, auf die es den Patienten hinzuweisen gilt, ist der Verzicht auf Nikotinkonsum, nachdem der negative Einfluss von Rauchen auf den Krankheitsverlauf gezeigt werden konnte. Schließlich profitiert zumindest ein Teil der Patienten von einer unterstützenden Psychotherapie.


Literatur:

Ye C, Zhu S, Yuan J. Construction of ceRNA Network to Reveal Potential Biomarkers in Crohn’s Disease and Validation in a TNBS Induced Mice Model. J Inflamm Res. 2021 Dec 2;14:6447-6459. doi: 10.2147/JIR.S338053. PMID: 34880646; PMCID: PMC8648272.

Veauthier B, Hornecker JR. Crohn’s Disease: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018 Dec 1;98(11):661-669. PMID: 30485038.

Feuerstein JD, Cheifetz AS. Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Mayo Clin Proc. 2017 Jul;92(7):1088-1103. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.010. Epub 2017 Jun 7.


Quelle: Diagnostik und Therapie des M. Crohn. OA Dr. Werner Vogetseder und Prim. Univ.-Prof. Dr. Herbert Tilg. MEDMIX 6/2006.

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