Bei der Betreuung von Patienten, die immer wieder unter Depression leiden, sollten Ärzte auch immer an die Diagnose Bipolare Störung denken.
Bei vielen Patienten mit unipolaren Depressionen könnte es sich um noch nicht korrekt diagnostizierte Patienten mit bipolaren Störungen handeln. Dementsprechend wird bei bis zu 50% der ursprünglich als unipolar depressiv diagnostizierten Patienten im Langzeitverlauf die Diagnose auf bipolare Störung geändert. Im DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) hat man jedenfalls die Bipolare Störung nicht mehr zusammen mit der unipolaren Depression als affektive Störung konzeptualisiert. Hingegen sieht man heute die Diagnose Bipolare Störung als Brücke zwischen Schizophrenien und depressiven Störungen.
Ziel jedes Behandlungsplanes bei bipolaren Störungen sollte sowohl das Erreichen einer vollständigen Remission aller Symptome und die Wiederherstellung der Beziehungsfähigkeit im familiären und privaten Umfeld sowie der Arbeitsfähigkeit (Vermeidung bzw. Verhinderung der Entstehung einer Residualsymptomatik) beinhalten. Ein früher Behandlungsbeginn kann zu einem günstigeren weiteren Verlauf der Erkrankung führen.
Prospektive Studien haben gezeigt, dass milde hypomane Symptome bei Jugendlichen einen guten Prädiktor für das spätere Auftreten des Vollbildes der Bipolaren Störungen darstellen.
Überlegungen zu Diagnose bipolare Störung
Die wesentlichen Probleme in der Diagnose bipolare Störung und Behandlung der »Mood Disorders« (DSM-IV-TR) bzw. der »Affektiven Störungen« (ICD-10) liegen in der Entdeckung von Patienten mit einer Bipolar-I-Erkrankung, die noch keine manische Phase hatten. Beziehungsweise in der Diagnose von Bipolar-II-Störungen, die im ICD-10 noch nicht adäquat abgebildet ist.
Der wesentliche Unterschied zwischen Bipolar-I-Störung und Bipolar-II-Störung ist das Auftreten von manischen Phasen bei ersterem und das Vorhandensein von hypomanen Phasen bei letzterem. Bei jedem Patienten mit einer unipolaren Depression könnte es sich um einen noch nicht korrekt diagnostizierten Patienten mit einer bipolaren Erkrankung handeln.
Im Langzeitverlauf bekommen bis zu 50% der ursprünglich als unipolar depressiv diagnostizierten Patienten die Diagnose Bipolare Störung.
Ausgehend von einer engen Definition der Bipolaren Störungen finden wir in den Studien Lebenszeitprävalenzen zwischen 0,4 und 1,6% für Bipolar-I-Störung und 0,5% für Bipolar-II-Störung. Bei einer breiteren Definition im Sinne von einem Spektrum bipolarer Störungen steigen die Zahlen jedoch auf 3,0–6,5%.
Im Allgemeinen weisen Bipolar-II-Störung-Patienten einen chronischeren Verlauf mit häufigeren depressiven Phasen, kürzeren Intervallen zwischen den Phasen und einer höheren Komorbidität mit Angststörungen auf (vgl. Tabelle).
Depression und bipolare Störung
Wenn Patienten mit einer depressiven Phase in Behandlung kommen, sollte immer die Möglichkeit des Vorliegens einer bipolaren Störung in Betracht gezogen werden. Hinweise hierfür wären:
Frühes Ersterkrankungsalter (18–25-Jährige, die mit einer schweren depressiven Episode hospitalisiert werden, haben eine 40%-ige Chance, in den nächsten zehn Jahren als BIP diagnostiziert zu werden).
- Postpartale Stimmungsschwankungen
- Saisonale Stimmungsschwankungen
- Hypersomnie/psychomotorische Verlangsamung
- Schwere Anhedonie
- Depression mit psychotischen Symptomen
- Familienanamnese mit bipolaren Erkrankungen
- Manische oder hypomanische Symptome (durch Psychopharmaka induziert)
- Brief Recurrent Depression (in der Vergangenheit)
- Plötzlicher Beginn und Ende der depressiven Episoden
Darüber hinaus sollten Symptome wie gesteigerte Energie, gehobene Stimmung, zeitweiser Kontrollverlust und Ideenflucht, wenn sie phasenhaft auftreten, durchaus als Vorläufersymptome einer Manie gewertet werden.
Im Verlauf der Erkrankung können Phasen eines Rapid Cycling (RC) auftreten
Wir können zwischen der klassischen Form mit einer Phasendauer von drei Tagen bis zwölf Wochen und zumindest vier Phasen pro Jahr, einem Ultra Rapid Cycling mit einer Phasendauer von zumindest drei Tagen und vier Phasen pro Monat und dem Ultra Ultra Rapid Cycling oder Ultradian Cycling mit Phasen unter drei Tagen bis zu abrupten Phasenwechsel innerhalb eines Tages unterschieden. Frauen sind deutlich häufiger als Männer vom RC betroffen und Bipolar-II-Störung-Patienten (30,3%) sind häufiger als Bipolar-I-Störung-Patienten betroffen.
Psychiatrische und somatische Komorbiditäten sind nicht die Ausnahme, sondern treten sehr häufig auf
So muss bei Affektiven Störungen immer nach weiteren psychiatrischen Störungen gefahndet werden (Angststörungen und Abhängigkeitserkrankungen) sowie auch auf somatische Komorbiditäten geachtet werden (Adipositas, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen). Hervorzuheben ist die hohe Lebenszeitprävalenz für Abhängigkeitserkrankungen (54%). Die Suizidmortalität bleibt im Vergleich zur Normalbevölkerung auch bei in Behandlung stehenden Patienten erhöht, nimmt jedoch drastisch ab (vom 30-fachen auf das 6-fache). Die kardiovaskuläre Mortalität nimmt ebenfalls ab, ohne jedoch den Wert der Normalbevölkerung zu erreichen.
Verbesserungsmöglichkeiten im Rahmen des diagnostischen Prozesses zu bipolaren Störungen
Den richtigen Personen die richtigen Fragen stellen: Patienten berichten oft nicht über (hypo)mane Symptome, sei es aus mangelnder Einsichtsfähigkeit, dem Nichterleben der hypomanen Symptome als Teil der Erkrankung oder weil sie sich in der depressiven Verstimmung nicht an hypomane Symptome erinnern können.
Dem Patienten die richtigen Fragen stellen: Zum Beispiel ob hypomane Symptome unmittelbar vor oder nach einer depressiven Phase vorlagen; ob andere Personen Symptome aus dem Manie-Spektrum beobachtet haben; ob Phasen von Überaktivität aufgetreten sind und ob Phasen mit leichterer Reizbarkeit, verbunden mit einer Abnahme der Impulskontrolle, aufgetreten sind.
Die Außenanamnese mit Familienangehörigen und Bezugspersonen: Zum zeitlichen Verlauf der Symptomatik; zum zeitlichen Verlauf von Verhaltensänderungen, zur Behandlungsgeschichte und zur Familiengeschichte. Familienangehörige und/oder Bezugspersonen berichten doppelt so häufig über das Vorhandensein manischer Symptome als die Betroffenen selbst (47–22%).
Fazit
Zusammenfassend ist neben einer Verbesserung des diagnostischen Prozesses im engeren Sinn auf eine entsprechende Aufklärung von Patienten und Angehörigen zu achten.
Der Patient sollte in die Lage versetzt werden, ein individuelles »Frühwarnsystem« seiner Phasen zu entwickeln (beispielsweise Schlafstörungen, verändertes Kaufverhalten als frühes manisches Symptom etc.).
Das prospektive Dokumentieren des gesamten Verlaufes hilft, eine möglichst gut auf den Einzelfall abgestimmte Therapie zu entwickeln (»Life-Chart-Methode«).
Literatur:
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Quellen:
Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten von bipolaren Störungen. Univ.-Prof. Dr. Kenneth Thau. MEDMIX 10/2008
https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder/index.shtml
