Diabetische Polyneuropathie – diabetische Neuropathie

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Diabetische Polyneuropathie – eine schmerzhafte und risikoreiche Komplikation des Diabetes – wird allem voran mittels Optimierung der Glykämie behandelt.

Neue Forschungen zu den diabetischen Komplikationen zeigen, dass man organspezifisch behandeln muss. Die diabetische Polyneuropathie (diabetische Neuropathie – DNP) ist hierzu eine schmerzhafte, ­häufige auftretende Begleiterkrankung des Diabetes mellitus. Man erkennt sie leider  besonders in frühen Stadien viel zu selten.

In epide­miologischen Untersuchungen konnte in einem gemischten diabetischen Krankengut bei Personen unter dem 74. Lebens­jahr eine Prävalenz von 22,7% gefunden werden, diese steigt ab dem 75. Lebensjahr sprunghaft auf über 37% an (J Cabezas-Cerrato, Diabetologia 1998).

 

Symptome, klinisches Erscheinungsbild

Abgesehen von klinischen Symptomen ist die diabetische Polyneuropathie mit neurophysiologischen Veränderungen in der Elektromyoneurographie – wie Verlängerung der Nervenleitgeschwindigkeit und distalen Latenz, ­Amplitudenverminderung und Veränderungen der (antidromen) Chronaxie sowie neuro­morpho­lo­gische Veränderungen in der ­Histologie mit segmentaler Demyelinisierung und (primär) axonaler Degeneration – vergesellschaftet.

Das klinische Erscheinungsbild ist vielfältig und dessen Einteilung uneinheitlich. Am häufigsten diagnostiziert ist die distale sensomotorische Form (MJ Young, Diabetologia 1993). Seltener kommen so genannte mononeuritische Formen (Augenmuskeln) vor, gelegentlich als Mononeuritis multiplex mit disseminierten Ausfällen.

Eine seltene Variante ist die Diabetische Amyotrophie (Burns-Gerland-Syndrom), die beson­ders bei älteren Typ-II-Diabetikern den Bereich des Schulter – häufiger den Beckengürtel – betrifft.

Besonders vielfältig im Erscheinungsbild ist die autonome ­Neuropathie, die prinzipiell alle Organgebiete betreffen kann und sowohl Symptome verschleiern kann (stumme Ischämie, Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung) als auch solche anderer Erkrankungen vortäuscht (Anisokorie, Diarrhoe, Tachykardie, erektile Dysfunktion).

Klinisch von Bedeutung ist die Gastroparese, die zu erschwerter glykämischer Kontrolle führt und die verminderte Herzfrequenzvariabilität besonders in Kombination mit verlängerter QT-Zeit oder großer QTc-­Dispersion, die das Mortalitäts­risiko deutlich erhöht (RE Maser, Diabetes 1989).

Schließlich ist die orthostatische Hypotension zu erwähnen, die gelegentlich die Charakteristik eines Shy-Drager-Syndroms aufweist.

 

Diabetische Polyneuropathie diagnostizieren

Die klinischen Leitsymptome der diabetischen Polyneuropathie resultieren aus der Reduktion bis Aufhebung nociceptorischer Empfindungen vor allem für Schmerz und Temperatur bei gleichzeitigem Auftreten von neuropathischen Schmerzen, die entweder bei bloßer Berührung oder auch völlig spontan auftreten können.

In typischer Weise können gleichzeitig spontane Dys- und Parästhesien neben provozierten Hyperästhesien bestehen. Besonders unangenehm wird der lanzinierende Schmerz und das vor allem nachts auftretende Burning-Feet-Syndrom als Zeichen eines Small-Fiber-Disease beschrieben. Für die Erfassung der peripheren sensiblen diabetischen Neuropathie eignen sich drei einfache Testmöglichkeiten:

  • der Monofilament-Test nach Semmes und Weinstein,
  • die Prüfung des Vibrationsempfindens mit der C-128-Stimmgabel nach Rydel-Seiffer oder mit dem Vibrathesiometer sowie
  • die Testung der Temperaturdiskriminanz.

Obwohl diese Tests nur semiquantitative Ergebnisse liefern, ist mit einer gewissen Erfahrung und dem klinischen Bild eine sichere Diagnose möglich. In der Regel zeigt sich zusätzlich ein reduzierter Achillessehnen-Reflex.

Prinzipiell sollte bei Schmerzen der Beine beim Diabetiker auch an andere Ätiologien, wie vaskulär und orthopädisch bedingter Schmerz, gedacht werden. Dieser zeichnet sich durch Bewegungs- und Lageabhängigkeit aus. Aber auch bei klassischen neuropathischen Schmerzen sollte differenzialdiagnostisch an ein Paraneoplastisches Syndrom (vor allem N. bronchi), einer toxischen Neuropathie (Alkohol, Cytostatika) gedacht werden, während hereditäre Formen der Neuropathie (Phytansäure-Dehydrogenase-Mangel) sehr selten angetroffen werden.

 

Behandlung

Die Effizienz einer Therapie der diabetischen Polyneuropathie steht in inversem Verhältnis zur Dauer und Ausprägung der Erkrankung. Allem voran steht die Optimierung der Glykämie obwohl sowohl für Typ-I-Diabetiker (DCCT, N Engl J Med 1993) als auch für Typ-II-Diabetiker (UKPDS, Lancet 1998) zwar eine Verzögerung nicht aber eine Vermeidung der DNP erzielt werden konnte.

Die medikamentöse Therapie der diabetischen Polyneuropathie ist vielfältig, aber überwiegend symptomatisch. Wenig effizient in der Analgesie sind NSAR inklusive der neuen Coxibe, da diese vor allem den nociceptorischen Schmerz lindern. Antidepressiva kommen erfolgreich zum Einsatz. Zunehmend werden SSRI verwendet, da trizyklische bei guter Wirksamkeit kardiotoxisch sind. Auch der Einsatz bestimmter Antikonvulsiva kann erfolgreich sein. Diesbezüglich hat Gabapentin und Pregabalin das ältere Carbamazepin wegen guter Wirksamkeit und besserer Magenverträglichkeit abgelöst. Zunehmend gibt es positive Daten über Thioctsäure (alpha-Liponsäure) in der Therapie der DNP (D. Ziegler, Diab Med 2004).

Da Thioctsäure im Gegensatz zu anderen Pharmaka teilweise einen pathogenetisch orientierten Wirkmechanismus aufweist (M Nagamatsu, Diab Care 1995), ­zeigen kontrollierte Studien (ALADIN, ALADIN II, ALADIN III, DEKAN, ORPIL, SYDNEY, NATHAN II) sowohl eine Verbesserung des Symptome-Score als auch des Disability und Impairment Score, wobei letztere maßgebend für die Abnahme harter Endpunkte – vor allem der Amputation – sind. Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist eine elektroanlagesierende Therapie auf Basis von niederfrequentem Gleichstrom geringer Spannung. In Abhängigkeit der Applikationsdauer verbessert sich der Symptome-Score (MA Hamza, Diab Care 2000) signifikant. Schließlich können bei ausgeprägten sonst therapierefraktären Schmerzen Opioide eingesetzt werden.

 

Risiken der diabetischen Neuropathie

Die diabetische Polyneuropathie ist nicht nur eine schmerzbehafte, sondern auch risikoreiche Komplikation des Diabetes. Die autonome Neuropathie des Herzens, die mit ­Ruhetachy­kardie und mangelnder Frequenzvariabilität einhergeht, führt zu einer QT-Zeit Verlängerung, die häufig uneinheitlich ist. Diese QT-Zeit Dispersion ist Zeichen einer elektrischen Instabilität und Vulnerabilität, was über Torsades de Point zum Kammerflimmern und zum plötzlichen Herztod führen kann (EA Whitsel, Diab Care 2000).

Selten aber recht beeinträchtigend ist die autonome Blutdruckdysregulation, bei der im Liegen normale, gelegentlich auch hypertensive Blutdruck­werte auftreten, während sich nach dem Aufrichten ein Blutdruck­abfall einstellt, der über lange Perioden zu ausgeprägten orthostatischen Beschwerden führt. Die sensomotorische diabetische Polyneuropathie ist aber vor allem der Wegbereiter für den so genannten »diabetischen Fuß« – die wohl häufigste Komplikation der diabetischen Polyneuropathie. Gestörte Abrollbewegung und Nociception führen über Schwielenbildung zum neurotrophen Fuß­ulkus. Infektion und häufig ko­existente Minderperfusion geben zur Weich­teilinflammation ev. Osteomyelitis Anlass. Gangränbildung, Amputation, Meta­tarsalköpfchen-Resektionen führen zur weiteren Instabilität bis zum Charcot-Fuß und der diabetischen Osteo­arthropathie. Rechtzeitige Erkennung einer diabetischen Polyneuropathie und deren Behandlung ­sowie Erkennung gefährdeter Füße mittels Pedobarographie und nötigenfalls Tragen ent­lastender Einlagen oder ortho­pädischer Schuhe sind Voraussetzungen diese Komplikation zu minimieren.

Literatur:

Eid S. New insights into the mechanisms of diabetic complications: role of lipids and lipid metabolism. Diabetologia. 2019 Sep;62(9):1539-1549. doi: 10.1007/s00125-019-4959-1. Epub 2019 Jul 25.

Myron A. Bodman; Matthew Varacallo. Diabetic Neuropathy. StatPearls [Internet]. Last Update: June 8, 2019.

Andrew J.M. Boulton. Management of Diabetic Peripheral Neuropathy. Clinical Diabetes 2005 Jan; 23(1): 9-15. https://doi.org/10.2337/diaclin.23.1.9

Cabezas-Cerrato J. The prevalence of clinical diabetic polyneuropathy in Spain: a study in primary care and hospital clinic groups. Neuropathy Spanish Study Group of the Spanish Diabetes Society (SDS). Diabetologia. 1998 Nov;41(11):1263-9.


Quellen:

Die diabetische Polyneuropathie. MEDMIX 06/2004. Prim. Univ.-Prof. Dr. Mario Francesconi.

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-neuropathy/basics/definition/con-20033336

http://www.joslin.org/info/diabetic_neuorpathy_nerve_damage_an_update.html

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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