Lebensstilmodifikation – auch in Kombination mit Wirkstoffen – kann die Häufigkeit des Diabetes mellitus Typ 2 sowie auch kardiovaskuläre Komplikationen reduzieren.
Diabetes mellitus Typ 2 ist weltweit die häufigste Stoffwechselerkrankung, die mittlerweile auch in den Ländern der dritten Welt stark zugenommen hat. Es sind vor allem die makrovaskulären Komplikationen, wie Schlaganfall und Herzinfarkt, welche die hohe Morbidität und Mortalität des Diabetes mellitus Typ 2 bedingen.
Aufgrund von vielen epidemiologischen Untersuchungen wissen wir heute, dass der Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskulären Komplikationen beziehungsweise Erkrankungen bereits lange vor Manifestation des Diabetes beginnt. Bereits vor dieser Manifestation haben die meisten Patienten mit Diabetes einen erhöhten postprandialen Blutzuckerspiegel und deutlich erhöhte postprandiale Insulinspiegel.
Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskulärer Komplikationen und Mortalität hängen stark zusammen
Der epidemiologische Zusammenhang zwischen kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität und postpranidalem Blutzuckerspiegel ist durch viele Untersuchungen bestätigt. Das erhöhte kardiovaskuläre Risiko dieser Patienten ist nicht nur durch die alleinige Erhöhung der postprandialen Blutzuckerspiegel erklärbar.
Eine postprandiale Dysregulation des Blutzuckers ist oft mit anderen Risikofaktoren gekoppelt. Dazu zählen beispielsweise eine viscerale Adipositas, artherogene Dyslipidämie mit niedrigem HDL-Cholesterin und hohen Triglyceriden sowie auch erhöhte Blutdruckwerte. Dieses Clustering wird allgemein unter dem Sammelbegriff »metabolisches Syndrom« zusammengefasst. Schließlich erhöht dies nicht nur das Risiko für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes, sondern auch für kardiovaskuläre Komplikationen.
Pathophysiologisch liegen dem erhöhten kardiovaskulärem Risiko beim metabolischen Syndrom eine subklinische Inflammation mit Erhöhung des CRP Spiegels und die Erhöhung von prothrombotischen Faktoren zugrunde.
Eine endotheliale Dysfunktion als Folge einer Verminderung des biologisch aktiven endothelialen Stickoxyd wird als erster Schritt in der Pathogenese der Arteriosklerose angesehen und bereits bei Verwandten von Typ 2 Diabetikern mit noch normaler Glucosetoleranz können erste Zeichen der endothelialen Dysfunktion nachgewiesen werden.
Diabetesprävention und Lebensstilmodifikation
Beim bereits manifesten Diabetes mellitus Typ 2 kommt es aufgrund des Verlustes der B-Zellfunktion zu einer chronischen Progredienz. Grundsätzlich kann das derzeit keine Therapie beeinflussen. Allerdings will man eine notwendige Senkung der makrovaskulären Komplikationen erreichen, zusätzlich eine strikte metabolische Kontrolle. Deswegen und aufgrund der frühen Entwicklung von arteriosklerotischen Folgeschäden im Verlauf der Erkrankung behandeln Ärzte oft auch bereits nichtdiabetische Patienten mit gestörtem Nüchternzucker beziehungsweise gestörter Glucosetoleranz.
Die Vorbeugung rävention und das Verhindern von kardiovaskulären Komplikationen ist von großem klinischem Interesse. Eine entschlossene Behandlung dieser Hochrisikopopulation soll dazu führen, dass neben Lebensstilmodifikation alleine oder in Kombination mit pharmakologischen Therapien, einerseits eine Reduktion der Häufigkeit des Diabetes mellitus Typ 2 und andererseits eine Abnahme der kardiovaskulären Komplikationen erreicht wird.
Bisherige Untersuchungen belegen: Intensivierten Lebenstilprogramme, die diätetische Maßnahmen mit körperlicher Aktivität kombinieren, haben zu einer drastischen Reduktion der neuen Diabetesfälle geführt. Damit wurden in der finnischen Diabetes-Prevention-Study die Neuinzidenz von Diabetes Typ 2 um 58% verringert. Angelehnt daran reduzierte eine intensive Lebenstilmodifikation im amerikanischen Diabetes Prevention Program (DPP) die Neuizidenz um 59%.
Antidiabetika
In der DPP war die Reduktion der neuen Diabetesfälle mit einer durchschnittlichen Gewichtsabnahme von 7 kg kombiniert, wobei auch medikamentöse Therapien die Patienten unterstützen. So zeigte sich, dass unter Metformin eine 33%-ige Reduktion der neuen Diabetesfälle erreichbar ist. Der Effekt von Metformin war jedoch geringer als jener der Lebensstilmodifikation. Ebenso wurden unter der mit Metformin behandelten Gruppe mit Diabetes mellitus Typ 2 weniger Risikofaktoren für kardiovaskuläre Komplikationen beeinflusst als durch alleinige Lebensstilmodifikation.
In der Stopp-Niddm-Phase wurde die Substanz Acarbose erstmals getestet, wobei eine 32%-ige signifikante Reduktion der neuen Diabetesfälle beobachtet wurde. In dieser Studie wurde interessanterweise erstmals auch ein positiver Effekt auf kardiovaskuläre Endpunkte beobachtet. Dementsprechend konnten die Studienautoren eine Reduktion der Myokardinfarkte im Vergleich zum Placebo dokumentieren.
Blutdrucksenker und Diabetes mellitus
Eine Reihe von Untersuchungen mit ACE-Hemmern sowie AT-II-Blockern zeigte, dass diese Blutdrucksenker neuauftretende Diabetesfälle reduzieren können. Unklar blieb allerdings, ob die Substanzgruppen direkt oder die verschriebenen prodiabetogenen Antihypertensiva in den Kontrollgruppen diesen Effekt verursachten.
Die DREAM-Studie ergab einerseits einen hochsignifikanten Effekt von Rosiglitazon, um die Manifestation eines Typ 2 Diabetes mellitus zu verhindern. Doch auch hier zeigte sich, dass Lebensstilintervention mit ihrer deutlich langfristigen Wirksamkeit bei der Diabetesprävention zu bevorzugen ist.
Diabetes mellitus Typ 2: Kardiovaskuläre Komplikationen und erhöhter Blutzucker
Der enge Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Komplikationen und erhöhtem Blutzucker wird durch verschiedene Untersuchungen belegt. Beispielsweise leiden 6 von 10 Patienten mit akuten Herzinfarkt entweder an gestörter Glukosetoleranz oder einem bisher nicht diagnostizierten Diabetes mellitus. Konsequenterweise sollten Ärzte bei ihren Patienten mit ersten makrovaskulären Komplikationen daher großes Augenmerk auf den Blutzucker legen.
Denn eine adäquate Behandlung einer gestörten Glukosetoleranz – mit Lebensstilmodifikation oder kombiniert mit Medikamenten – kann einerseits Diabetes Typ 2 verhindern. Andererseits kann diese aber auch kardiovaskuläre Komplikationen reduzieren. Dieser Paradigmenwechsel hin zur Diabetesprävention und frühen Therapie ist auch aufgrund der schlechten Erfolge der blutzuckersenkenden Therapie auf makrovaskuläre Komplikationen beim manifesten Diabetes mellitus Typ 2 gerechtfertigt.
Literatur:
International Hypoglycaemia Study Group. Hypoglycaemia, cardiovascular disease, and mortality in diabetes: epidemiology, pathogenesis, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):385-396. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30315-2. Epub 2019 Mar 27. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):e18. PMID: 30926258.
Glovaci D, Fan W, Wong ND. Epidemiology of Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease. Curr Cardiol Rep. 2019 Mar 4;21(4):21. doi: 10.1007/s11886-019-1107-y. PMID: 30828746.
Quellen:
Europäische Gesellschaft für Kardiologie.
http://leitlinien.dgk.org/files/2014_Kommentar_Diabetes.pdf
Diabetes mellitus und Herz. Prim. Univ-Prof. Dr. Rudolf Prager
