Das lokoregionale Prostatakarzinom kann mit Radikaler Prostatektomie, externe Strahlentherapie, Brachytherapie und Watchful waiting begegnet werden.
Durch die Einführung der PSA-Bestimmung in der Vorsorgemedizin wurden in den letzten Jahren das lokoregionale Prostatakarzinom immer öfter diagnostiziert. Das lokoregionale Prostatakarzinom bedarf besonderer Beachtung, da hier ein kurativer Therapieansatz besteht. Als therapeutische Optionen stehen die radikale Prostatektomie,die externe Strahlentherapie,die Brachytherapie sowie das so genannte »watchful waiting« zur Verfügung.
Lokoregionale Prostatakarzinom: Radikale Prostatektomie
Radikale Prostatektomie gilt nach wie vor als »golden standard« und hat sich auch bei prognostisch ungünstiger Ausgangslage als wirksam erwiesen. Die klassische Methode ist die retropubische Prostatektomie wie sie vor allem in den USA erfolgreich propagiert wurde. Ein weiterer und von einigen Operateuren bevorzugter Zugangsweg ist die perineale Prostatektomie. Die lapraskopische radikale Prostatektomie ist eine relativ neue Technik, die von einigen Patienten aber bereits vehement eingefordert wird. Der Prozentsatz an positiven Schnitträndern ist bei entsprechender operativer Erfahrung bei allen drei Methoden in etwa gleich.
Die postoperativen Komplikationen sind vor allem die Inkontinenz und die erektile Dysfunktion. Die Kontinenzraten haben sich in den letzten Jahren erfreulicherweise stark verbessert, sodass eine hochgradige Inkontinenz heute nur mehr sehr selten auftritt. Die Potenzerhaltung liegt, vorausgesetzt daß aus Sicht der Radikalität eine beidseitige Schonung des Nervenbündels möglich ist, bei circa 60%. Eine möglichst frühzeitige Stimulation durch Phosphodiesterasehemmer hat sich als sehr förderlich erwiesen.
Externe Strahlentherapie
Die externe Strahlentherapie hat eine niedrigere Komplikationsrate bezüglich Inkontinenz.Die erektile Dysfunktion tritt im Vergleich zur Operation mit einer zeitlichen Verzögerung auf. Dafür sind, auf Grund der unmittelbaren Nähe zu strahlenempfindlichen Organen (Blase, Rectum) und der Lagevaribilität der Prostata, andere Komplikationen zu erwarten wie vermehrter Harn und Stuhldrang, in seltenen Fällen Harnverhaltungen, Blutung ex ano sowie Fistelbildungen. Die Nebenwirkungen können bis zu 10 Jahre nach der Therapie eintreten. Neuere Techniken werden es in Zukunft ermöglichen, das Strahlenfeld noch exakter einzugrenzen,sodass eine höhere Dosierung bei geringeren Nebenwirkungen möglich sein wird. Studien haben nach 10 bis 12 Jahren einen Benefit bezüglich der Überlebensraten für die Operation gezeigt,weshalb die Strahlentherapie vor allem beim älteren Patienten zum Einsatz kommt, sowie bei Patienten mit einem hohen operativen Risiko.
Brachytherapie
Die Brachytherapie wird auf Grund der Kostenvorteile vor allem in den USA verstärkt eingesetzt. Dabei werden sogenannte permanente Seeds (Jod oder Palladium) ultraschallgezielt in den Tumor eingeführt. Meist wird diese Therapie nur mit sehr strenger Indikationsstellung durchgeführt, sodass sie nur bei Patienten mit einem niedrigen Tumorrisiko angewandt wird. Eine weitere Einschränkung ergibt sich durch die unter der Therapie einsetzende Verstärkung einer vorbestehenden obstruktiven bzw. irritativen Miktionssymptomatik.
Wegen der Migrationsgefahr der Seeds ist eine Anwendung nach vorangegangener transurethraler Prostataresektion ebenfalls nicht möglich. Die Nebenwirkungen sind üblicherweise gering. Eine Potenzerhaltung von 50% wird angegeben.
Eine weitere Technik ist die sogenannte »high-dose-rate« Brachytherapie. Hierbei kommt es nur zu einer temporären Applikation hoher Dosen.
Watchful Waiting
Grundlage für Watchful Waiting ist die Tatsache, dass mit dem PSA ein guter Tumormarker zur Verfügung steht. Verständlicherweise muss eine entsprechende Compliance von seiten des Patienten vorhanden sein. Naturgemäß ist die Entscheidung über zumindest temporär erhöhte Lebensqualität bei Gefahr einer eventuell verringerten tumorbedingten Überlebenszeit eine äußerst schwierige. Erschwerend ist die Tatsache, dass es faktisch keine aktuellen prospektiv-randomisieten Studien gibt.
Active Surveillance
Bei Watchful Waiting wird erst beim Auftreten von Symptomen oder bei Progression mit einer Therapie begonnen. Active Surveillance zielt hingegen darauf ab, den optimalen Zeitpunkt für die kurative Therapie zu treffen. Active Surveillance ist ausschließlich Patienten mit Niedrigrisiko-Prostatakarzinom vorbehalten.
Die aktuellen Daten zur Active Surveillance lassen vermuten, dass ein diagnostiziertes Niedrigrisiko-Prostatakarzinom erst nach 5 bis 10 Jahren zu therapieren sein wird.
