Diagnose und Therapie der Colitis ulcerosa erfolgt aufgrund des typischen Durchfalls meist schneller als bei Morbus Crohn, die Ursachen sind aber ungeklärt.
Colitis ulcerosa ist eine schubartig verlaufende chronische Entzündung der Darmschleimhaut. Ähnlich wie bei Morbus Crohn sind die Ursachen und die Pathogenese der Colitis ulcerosa nicht vollständig geklärt. Und zwar sowohl die Entstehung als auch die Entwicklung der Krankheit mit allen beteiligten Faktoren. Ihre Häufigkeit liegt in Europa bei 5 bis 25 Menschen pro 100.000 Einwohner und ist unter den 20 bis 34-Jährigen am häufigsten anzutreffen. Die Wahl der Therapie für Patienten mit Colitis ulcerosa basiert sowohl auf dem Ausmaß der Erkrankung als auch auf der Schwere, wobei die Prognose während des ersten Jahrzehnts nach Diagnose im Allgemeinen oft gut ist. Sehr oft kommt es zu einer Remission. Allerdings ist bei colitis ulcerosa eine Erhaltungstherapie notwendig. Aufgrund des Risikos für Darmkrebs wird jedenfalls in regelmäßigen Abständen eine Koloskopie empfohlen.
Klinik, Diagnose und Aktivitätsbeurteilung der Colitis ulcerosa
Während die Abgrenzung zum Morbus Crohn durch die klinische Präsentation, Endoskopie und Histopathologie im Regelfall gut gelingt – als Ausnahme ist hier die Colitis indeterminata zu nennen –, ist bei kurzer Anamnese – beim ersten Schub – die Abgrenzung zu bakteriellen Darmentzündung oft auch histopathologisch nicht möglich. Letztere ist durch gezielte Anamnese und wiederholte Stuhlkulturen auszuschließen.
Entscheidend für die Wahl der Therapie sind Befallsmuster und klinische Aktivität. Beim Befallsmuster unterscheidet man zwischen einer distalen Colitis und einer ausgedehnten Colitis.
Bei der distalen Colitis ulcerosa differenziert man zwischen der Proktitis ulcerosa, bei welcher nur das Rektum betroffen ist, der Proktosigmoiditis mit Befall vom Rektum bis zum mittleren Sigma, und der linksseitigen Colitis, welche vom Rektum bis zur linken Colonflexur reicht, aber nicht darüber hinausgeht.
Von einer ausgedehnten Colitis ulcerosa spricht man bei Ausdehnung über die linke Colonflexur hinaus und von einer Pancolitis, wenn die Entzündung auch das Coecum mitinvolviert.
Die Aktivität wird im klinischen Alltag nach den Kriterien von Truelove & Witts beurteilt: Eine gering aktive Colitis liegt vor, wenn weniger als 4 blutige Stuhlgänge pro Tag abgesetzt werden und wenn keine systemischen Beschwerden vorliegen.
Eine schwere Colitis wird definiert durch mehr als 6 blutige Stühle pro Tag und das Vorliegen von mindestens einem der folgenden systemischen Symptome: Fieber, Puls > 90 bpm, Hämoglobin < 10.,5g/dl, BSG > 30. Dazwischen liegen Schübe mäßiggradiger Aktivität.
Therapie bei Colitis ulcerosa
Die passende Therapie für Patienten mit Colitis ulcerosa hängt vom Ausmaß der Erkrankung beziehungsweise der Schwere ab. Die Prognose während des ersten Jahrzehnts nach der Diagnose Colitis ulcerosa ist eigentlich gut, denn bei den meisten Patienten kommt es zur Remission, die Krankheitssymptome gehen wieder zurück.
Die rektale Anwendung einer medizinischen Therapie über ein Zäpfchen oder einen Einlauf ist normalerweise für eine isolierte distale Erkrankung (Proktitis) geeignet. Eine rektale Anwendung wird jedoch normalerweise in Kombination mit einer systemischen Therapie angewendet.
Die Erstbehandlung besteht aus oral oder rektal verabreichten Sulfasalazin- und 5-Aminosalicylaten mit einer Remissionsrate von etwa 50%. Orale oder rektale Glukokortikoide können diejenigen Patienten brauchen, die innerhalb von zwei Wochen keine Remission erreichen. Mit Ausnahme von Glukokortikoiden können alle diese Medikamente zur Aufrechterhaltung der Remission verwendet werden.
Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Probiotika hilfreich sind, um eine Remission zu erreichen. Die Transplantation von fäkalen Mikrobiota ist auch bei der Behandlung von Colitis ulcerosa vielversprechend, um eine gesunde Darmmikrobiota zu etablieren.
Wenn Patienten auf Glukokortikoide nicht ansprechen, können der Therapie Thiopurine oder Biologika hinzugefügt werden. Thiopurine sind Immunsuppressiva wie Azathioprin oder 6-Mercaptopurin. Biologische Arzneimittel umfassen Anti-TNF-alpha-Arzneimittel wie Infliximab, Adalimumab und Golimumab.
Infliximab wird am häufigsten bei Colitis ulcerosa angewendet und kann in schweren Fällen während der Krankenhauseinweisung angewendet werden. Die neueste Klasse biologischer Arzneimittel sind Inhibitoren von Antiadhäsionsmolekülen wie Vedolizumab, das das Alpha-4-Beta-7-Integrin blockiert.
Da Patienten mit Colitis ulcerosa eine verringerte Expression von Peroxisom-Proliferator-aktiviertem Rezeptor-Gamma (PPAR-Gamma) in ihren Kolonozyten aufweisen, kann die zukünftige Behandlung eine (PPAR-Gamma) agonistische Aktivität beinhalten.
PPAR-Gamma ist ein negativer Regulator der NF-KB-abhängigen Entzündung. Es werden neuartige 5-Aminosalicylsäure(5-ASS)-Analoga entwickelt, die eine höhere PPAR-Gamma-Aktivität aufweisen. Ernsthafte Nebenwirkungen auf Herz und Gefäße sowie dem Stoffwechsel beschränken jedoch die Verwendung bestehender PPAR-Gamma-Agonisten.
Operative Therapie
Die Kolektomie mit partieller oder vollständiger operativer Entfernung des Dickdarms ist bei Patienten mit Colitis ulcerosa kurativ. Denn die Krankheit ist auf den Dickdarm beschränkt. Indikationen für eine Operation sind Versagen der medikamentösen Therapie, Nebenwirkungen und verschiedene andere Erkrankungen.
Beispielsweise eine schwer zu behandelnde fulminante Kolitis, Perforation, unkontrollierbare Blutungen, Strikturen, nicht resezierbare hochgradige oder multifokale Dysplasie, Krebs oder Wachstumsverzögerung bei Kindern. Das Verfahren der Wahl ist die Proktokolektomie mit Ileum-Beutel-Anal-Anastomose (IPAA).
Erhaltungstherapie bei Colitis ulcerosa
Alle Patienten mit Colitis ulcerosa benötigen eine Erhaltungstherapie, um einen Rückfall zu verhindern. Orale Aminosalicylate sind die Medikamente der Wahl, andere Patienten können jedoch auf Azathioprin und 6-Mercaptopurin ansprechen.
Es gibt keine spezifische Diät für Patienten mit Colitis ulcerosa, aber viele von ihnen entwickeln eine Laktoseintoleranz. Im Gegensatz zu Morbus Crohn spielt die elementare oder parenterale Ernährung keine Rolle.
Literatur:
Whitney D. Lynch; Ronald Hsu. Ulcerative Colitis. StatPearls [Internet]. Last Update: December 17, 2019.
Fischer S, Neurath MF, Atreya R. Colitis ulcerosa – a diagnostic and therapeutic update. MMW Fortschr Med. 2016 Apr 28;158(8):77-80. doi: 10.1007/s15006-016-8152-x.
Quellen:
Ursachen, Diagnose und Therapie der Colitis ulcerosa. OA Dr. Werner Vogetseder und Prim. Univ.-Prof. Dr. Herbert Tilg. MEDMIX 7–8/2006
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000250.htm
