Heutzutage zählen chronische Rückenschmerzen zu den häufigsten Gesundheitsproblemen, oft ist eine Rheuma-Erkrankung die Ursache.
Chronische Rückenschmerzen gehören zu den wichtigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit. Häufig treten sogenannte unspezifische Rückenschmerzen auf, bei denen der Arzt keine genaue Ursache für die subjektiven Symptome entdecken kann. Im Gegensatz dazu spricht man von spezifischen Ursachen, wenn beispielsweise ein Bruch, Tumor oder eine Entzündung der Wirbelsäule vorliegt. Bei Vorliegen einer Entzündung als Ursache der chronischen Rückenschmerzen muss der Spezialist herausfinden, ob es sich um ein infektiologisches Geschehen oder um Rheuma handelt.
Entzündungen der Knochen, Sehnen und Bändern
Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen kann es zu einer Knochenentzündung (Osteitis) oder zu Entzündungen in den angrenzenden Sehnen und Bändern der Wirbelsäule kommen. Die zwei häufigsten rheumatischen Erkrankungen mit Befall der Wirbelsäule sind die axiale Spondyloarthritis (SpA) (in Deutschland auch Morbus Bechterew genannt) und die rheumatoide Arthritis (RA).
Rheuma-Erkrankung Axiale Spondyloarthritis und chronische Rückenschmerzen
Der relativ neue Terminus axiale Spondyloarthritis (SpA) beschreibt eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung, die mit verschiedenen muskuloskeletalen und extraskeletalen Manifestationen vergesellschaftet ist (Prävalenz der gesamten Gruppe der SpA etwa 1 %). Die ersten Symptome einer axialen SpA – meist Rückenschmerzen mit entzündlichem Charakter – treten im Durchschnitt im 2.–3. Lebensjahrzehnt auf. Der Krankheitsverlauf ist initial durch Entzündungen an der Wirbelsäule charakterisiert und im weiteren Verlauf durch strukturelle Veränderungen am Knochen, meist in der Form von Knochenneubildung, gekennzeichnet.
Der Hauptvertreter der Gruppe der axialen Spondyloarthritis zeichnet sich durch knöcherne Veränderungen (= Ankylosen) an den Kreuz-Darmbeingelenken (Sakroiliakalgelenke) und der Wirbelsäule (= Syndesmophyten) aus. Diese Form der axialen Spondyloarthritis wird ankylosierende Spondylitis (im Deutschen auch Morbus Bechterew) genannt. Das frühe Krankheitsstadium ohne strukturelle Veränderungen an den Knochen wird heute als nichtröntgenologische axiale SpA bezeichnet.
Beide Subgruppen werden in den ASAS(Assessment of SpondyloArthritis International Society)-Kriterien seit 2009 als axiale Spondyloarthritis klassifiziert. Neben den muskuloskeletalen Manifestationen treten auch extraskeletale Manifestationen wie eine Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris), eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED = Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) oder eine Regenbogenhautentzündung (Uveitis) auf.
Frühsymptom der axialen Spondyloarthritis
Chronische Rückenschmerzen als Frühsymptom der Rheuma-Erkrankung werden bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis häufig als unspezifische Kreuzschmerzen fehlgedeutet. Oft kommt es dann zu keiner eindeutigen Diagnose. Dementsprechend oft bekommen die Patienten mit chronische Rückenschmerzen auch keine effektive Therapie.
Unter den rheumatischen Erkrankungen zeichnet sich die axiale Spondyloarthritis durch eine zum Teil (zu) lange Zeitdauer (5–14 Jahre) zwischen Symptombeginn und Diagnosestellung aus. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass nicht ein einzelnes Symptom wegweisend für die Diagnose ist. Entscheidend ist, dass man die „richtigen“ Patienten aus der großen Gruppe der Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen möglichst optimal vorselektiert. Dies betrifft in der Regel die Primärversorger, d. h. Hausärzte und Orthopäden. Bei Patienten, bei denen chronische Rückenschmerzen (öfter als 12 Wochen) nach dem 45. Lebensjahr auftraten, sollten die Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes erfragt werden:
- Aufwachen in der zweiten Nachthälfte,
- Besserung durch Bewegung und nichtsteroidale Antirheumatika.
Bei Patienten, bei denen chronische Rückenschmerzen (öfter als 12 Wochen) bereits vor dem 45. Lebensjahr auftraten und die weitere, mit axialer Spondyloarthritis vergesellschaftete Symptome zeigen, sollten zur weiteren Klärung zum Rheumatologen überwiesen werden.
Diagnose
Für die Stellung der Diagnose durch den Spezialisten ist bei chronischen Rückenschmerzen die Feststellung einer Sakroiliitis mit Röntgen und/oder MRT wichtig. Ein in der Regel beschwerdeorientiertes Röntgen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts kann bei Patienten mit Verdacht auf axiale Spondyloarthritis und Wirbelsäulenbeteiligung die strukturellen knöchernen Läsionen erfassen.
Bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis sollte, ebenfalls beschwerdeorientiert, eine MRT-Untersuchung des Achsenskeletts mit Entzündungssequenz zum Nachweis entzündlicher Veränderungen in der Wirbelsäule durchgeführt werden, da dies therapeutische Konsequenzen wie z. B. eine Behandlung mit Biologika haben kann. Die Indikationsstellung für Bildgebung sollte bei Patienten in der Primärversorgung eher zurückhaltend gestellt werden und möglichst in Abstimmung mit dem Rheumatologen erfolgen.
Idealerweise eine frühzeitige Therapie einleiten
Die axiale Spondyloarthritis ist eine potenziell schwerwiegende Erkrankung mit verschiedenen, auch extraartikulären Manifestationen. Diese erfordern ein koordiniertes multidisziplinäres Vorgehen unter der Koordinierung eines Rheumatologen. Um eine frühzeitige Therapie bei den Patienten einleiten zu können, ist eine richtige und zeitnahe Diagnosestellung essenziell. Daher hat die DGRh die S3-Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ (AWMF-Leitlinien Register Nummer: 060/003) 2013 publiziert.
Die rheumatoide Arthritis ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung mit Befall der kleinen Finger- und Fußgelenke. Diese Rheuma-Erkrankung kann als Ursache für chronische Rückenschmerzen ebenfalls in Betracht kommen, da es zu einer Entzündung in den kleinen Kopfgelenken der Wirbelsäule kommen kann (sogenannte Densarthritis) oder zu einer frakturierenden (meist glukokortikoidinduzierten) Osteoporose. Die Wirbelsäulenmanifestation ist in beiden genannten Fällen Ursache einer hohen Krankheitsaktivität.
Folglich lässt sich eine axiale Spondyloarthritis als Ursache der Rückenschmerzen vermuten, wenn chronische Rückenschmerzen bei jungen Patienten vorliegen, die eventuell noch zusätzlich unter extraskeletalen Merkmalen (wie Psoriasis, Uveitis oder CED) leiden. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis muss man an die Möglichkeit einer spezifische Ursache wie Fraktur oder Densarthritis denken. Insbesondere dann, wenn der Krankheitsverlauf mit einer hohen Entzündungsaktivität einhergeht.
Quelle: »Chronischer Rückenschmerz: Wann Rheuma dahintersteckt« – Redemanuskript von Dr. med. Uta Kiltz, Oberärztin am Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 31. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), 27. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR), 2017
