Chirurgische Eingriffe zur Adipositastherapie stellen die effektivste Langzeitbehandlung dar, konservative Methoden bringen meist nur bescheidene Erfolge.
Im Grunde genommen gelten Übergewicht und Adipositas als wichtigste Gesundheitsprobleme dieses Jahrhunderts. Weltweit stellt dementsprechend Adipositas, Fettleibigkeit, sicherlich jene Erkrankung mit den höchsten Zuwachsraten dar. Wobei über 85 Prozent der Diabeteserkrankungen und mehr als die Hälfte der koronaren Herzerkrankungen mit Adipositas zusammenhängen. Die chirurgische Adipositastherapie ist hierzu die effektivste Langzeitbehandlung. Denn konservative Methoden wie Lebensstilmodifikation, Diäten und medikamentöse Therapien bringen oft nur bescheidene Erfolge.
Volkskrankheit Adipositas
Menschen in den westlichen Industrienationen und in den Schwellenländern werden immer dicker. Fast jeder siebente der Männer und über 50% der Frauen haben Übergewicht, die Häufigkeit von Adipositas steigt besonders auch bei jüngeren sehr an. Fast jede vierte Person – bei Männern und Frauen – ist adipös.
Adipositas wird unter anderem mit dem metabolischem Syndrom in Verbindung gebracht. Dazu gehören weiter Diabetes mellitus Typ 2 und Insulinresistenz sowie Lipidstoffwechselstörungen. Weiter Hypertonie, Gallensteine, Krebs, Reflux- und Leberkrankheiten, Schlafapnoe, Gelenkerkrankungen sowie dem Hypoventilations-Syndrom.
Lebensstil, Umweltfaktoren, Gene: die Ursachen von Adipositas
Die Ursachen, die für die Entstehung von Adipositas verantwortlich sind, ist ein Zusammenspiel von Lebensstil und Umweltfaktoren sowie von Genen. Mehr dazu unter https://medmix.at/adipositas-gesellschaftliche-herausforderung/
Chirurgische Adipositastherapie hilft nachhaltig das Gewicht senken
Als chirurgische Adipositastherapie wird grundsätzlich ein operativer Eingriff bezeichnet, durch den nachhaltig das Gewicht gesenkt wird und eine Vorbeugung und Verbesserung von Komorbiditäten sowie eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden soll. Festzuhalten ist, dass das Ziel der Operation nicht nur die Gewichtsreduktion ist, sondern dass durch Gewichtsreduktion und einhergehende metabolische Veränderungen Gesundheitszustand, Lebensqualität und Lebenserwartung der Patienten nachhaltig verbessert wird.
Grundsätzlich wird heute bei Patienten mit einem BMI ≥40 kg/m² ohne Kontraindikationen eine chirurgischen Adipositastherapie empfohlen, nachdem konservative Therapieversuche ausgeschöpft wurden und Adipositas weiter besteht. Zudem bei Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m² und mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Folge- beziehungsweise Begleiterkrankungen mit Zusatzerkrankungen.
Manchmal kann auch, ohne dass vorher ein konservative Therapie versucht wurde, eine chirurgische Adipositastherapie Sinn machen. Wenn beispielsweise Patienten mit einem BMI ≥ 50 kg/m2 oder mit besonders schweren Begleit- und Folgeerkrankungen von einen Aufschub einer Operation abgeraten wird.
Chirurgische Therapie bei Adipositas und Diabetes: Operation zeigt gute Wirkung
Die chirurgische Therapie ist eine effektive Behandlung der Adipositas, neue Studien zeigen, dass auch Patienten mit Diabetes Typ 2 von der Operation profitieren. Mehr dazu unter https://medmix.at/adipositas-chirurgie-diabetes/
Die chirurgische Adipositastherapie im Blickpunkt
Früher geltende Altersgrenzen – zwischen 18 und 65 Jahren – werden anhand der heutigen Studienlage nicht mehr vertreten. Denn die hohe Effektivität und geringe Komplikationsrate einer chirurgischen Adipositastherapie gilt als erwiese. Außerdem vielmehr spielt das biologische Alter der betroffenen Patienten eine Rolle. Zwei Grundprinzipien der bariatrischen Adipositastherapie können unterschieden werden.
- Erstens die Restriktion, dies entspricht einer Begrenzung der zugeführten Nahrungsmenge.
- Zweitens die Malabsorption, die Einschränkung der Nahrungsaufnahme und deren Verwertung.
Methoden
Ein typischer Vertreter restriktiver Methoden ist das verstellbare Magenband (LAGB), in Europa das am häufigsten angewandte Verfahren. Der große Vorteil des LAGB liegt darin, dass diese Operationsmethode prinzipiell reversibel ist, und individuell an die Patientenbedürfnisse anpasst werden kann, sowie mit einem geringeren Risiko für Malnutrition verbunden ist.
Malabsorptive Methoden, mittlerweile ebenso über einen laparoskopischen Zugang durchführbar, bedingen eine größere Reduktion des Übergewichtsanteiles. Die Roux-Y-Technik (RYGB, Roux-en-Y Magenbypass) ist bereits in vielen Ländern die Standardoperation. Wegen der Umgehung eines großen Teiles des Magens, Duodenums und proximalen Ileums können bei ungenügender Supplementierung Defizite an Proteinen, Vitaminen, Eisen und Spurenelemente wie Zink auftreten. Daher benötigen diese Patienten ein regelmäßiges Monitoring. Weitere Methoden sind Schlauchmagenbildung, Biliopankreatische und Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch.
Alternativen zur Operation bei Adipositas
Endoskopische Methoden statt der Operation bei Adipositas. Ballonsysteme ermöglichen den Adipositaspatienten eine schonene Gewichtsreduktion. Mehr dazu unter https://medmix.at/alternativen-zur-operation-bei-adipositas/
Metabolische Effekte
Gewichtsverlust
Der Gewichtsverlust wird üblicherweise als Verlust an Übergewicht in Prozent (EWL Prozent) angegeben. Zusätzlich werden, den jeweiligen Studien entsprechend, Veränderungen des absoluten Gewichtes, des BMI und des prozentuellen Anteiles des Ausgangsgewichtes berücksichtigt.
Der Vorteil der chirurgischen Adipositastherapie liegt in der permanenten Gewichtsreduktion in Abhängigkeit des angewandten Verfahrens. Beispielsweise bei malabsorptiven Methoden durchschnittlich 70-80 Prozent versus 40-60 Prozent bei LAGB.
Studien konnten zeigen, dass der Höhepunkt der Gewichtsreduktion ein Jahr postoperativ zu verzeichnen ist.
- Beim Magenbypass ein Gewichtsverlust von -38±7 Prozent.
- Bei vertikaler bandverstärkter Gastroplastik -26±9 Prozent.
- Beim Magenband (gemischt adjustierbar und nichtadjustierbar) -21±10 Prozent.
In den Folgejahren nahm die Studienpopulation sukzessive an Gewicht zu, nach zehn Jahren betrug der Gewichtsverlust für den Magenbypass noch -15±11 Prozent. Die vertikale bandverstärkte Gastroplastik -16.5±11 Prozent und das LAGB -13.2±13 Prozent.
Diese Ergebnisse stehen in Übereinstimmung mit einer Metaanalyse, in der das Magenband zu einem Verlust an Übergewicht von 47,5 Prozent und der Magenbypass von 61,6 Prozent geführt haben.
Glukosehomöostase
Durch die chirurgische Adipositastherapie können beeindruckende Verbesserungen auf den Diabetes mellitus erzielt werden. Jedoch kristallisiert sich die größere Effektivität des RYGB auf die positive Beeinflussung der Blutzuckerstoffwechsellage immer mehr heraus, weshalb dieses Operationsverfahren insbesondere bei Patienten mit DM 2b erwogen werden soll. Eine rezent erschienene Metaanalyse beschrieb in 76.8 Prozent der Patienten einen Rückgang einer Glukosestoffwechselstörung.
Die Verbesserung einer Glukosestoffwechselstörung wurde dabei definiert als die Möglichkeit die diabetische Medikation abzusetzen und normale Blutglukosewerte zu erreichen. Eine Abhängigkeit von der jeweiligen Operationsmethode zeigt den deutlichsten Effekt mittels Biliopankreatischem Bypass und Biliopankreatischer Diversion, gefolgt von Magenbypass, Gastroplastik und Magenband.
Himbeeren bei Adipositas, Prädiabetes und Insulinresistenz
Der Verzehr von roten Himbeeren bei Menschen mit Prä-Diabetes beziehungsweise Adipositas und einer Insulin-Resistenz kann die Glucose-Kontrolle unterstützen. Mehr dazu unter https://medmix.at/himbeeren-praediabetes-insulinresistenz/
Lipidstoffwechsel
Gewichtsverlust führt zu einer deutlichen Verbesserung des Lipidprofils. Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin und Triglyzeride nehmen signifikant ab, HDL-Cholesterol Werte erhöhen sich. Die Swedish Obese Subjects Study (SOS) bestätigte diese lipidologischen Veränderungen. Nach zwei Jahren zeigte sich dabei im Vergleich Kontrollgruppe versus operativ behandelte Gruppe eine Differenz der Triglyzeride im Plasma von etwa 30 Prozent, nach zehn Jahren 15 Prozent.
Die deutlichste Senkung der Triglyzeride erzielte die Magenbypassoperation. Verglichen mit der Kontrollpopulation erhöhte sich das HDL-Cholesterol nach zwei Jahren um 19 Prozent, nach zehn um 13,5 Prozent.
Cholesterinestertransferprotein (CETP)-Masse und -Aktivität sind bei adipösen Patienten erhöht. Hingegen ist die Lipoproteinlipase (LPL)-Aktivität signifikant verringert.
In einer prospektiven Studie konnte unsere Arbeitsgruppe zeigen, dass sich bei Patienten ein Jahr nach der chirurgischen Adipositastherapie die CETP-Masse und –Aktivität signifikant vermindern. Parallel dazu kommt es zu einer Zunahme der LDL-Partikelgröße. Und zwar vermutlich mediiert durch die Abnahme der CETP-Masse und -Aktivität.
Die Dyslipidämie bei Adipositas ist weiter gekennzeichnet durch kleine dichte HDL-Partikel und durch eine erhöhte Phospholipidtransferprotein (PLTP)-Aktivität. Ein Jahr nach Einsatz eines LAGB konnte man einen signifikanten Abfall der PLTP-Aktivität und – parallel dazu – eine Zunahme der größeren HDL(2)-Partikel feststellen. Gleichfalls zeigte sich ein lipidologisch positiver Effekt. Die metabolisch weniger aktiven kleinen HDL(3)-Partikel blieben in ihrer Größe unverändert.
Adipozytokine
Das vorwiegend von Adipozyten sezernierte Hormon Leptin und sein löslicher Leptinrezeptor (sOb-R) sind wichtige Regulatoren des Körpergewichtes. Im Blut zirkuliert der lösliche Rezeptor, der das Leptin bindet und so seine Hormonfunktion reguliert. Adipositas wird mit erhöhten Leptinspiegeln und niedrigen sOb-R Spiegeln assoziiert, daraus resultiert eine niedrige Fraktion an gebundenem Leptin.
Längeres Sättigungsgefühl: Proteinreiches Frühstück zum Abnehmen
Ein proteinreiches Frühstück zum Abnehmen, vor allem mit Lebensmittel, die einen hohen Molkenprotein-Anteil haben, bringt ein längeres Sättigungsgefühl. Mehr dazu unter https://medmix.at/proteinreiches-fruehstueck-abnehmen/
Interessant ist der Zusammenhang zwischen IR und dem MS mit der Konzentration des sOb-R und der gebundenen Leptinfraktion. So konnte in der Population der SAPHIR (Salzburg Atherosclerosis Prevention Program in Subjects at High Individual Risk) gezeigt werden, dass die niedrigsten Werte des sOb-R in der Gruppe der höchsten Insulinresistenz zu messen waren, und die gebundene Fraktion in derselben Gruppe am niedrigsten war.
Als man dementsprechend nun die Wirkung eines massiven Gewichtsverlustes nach Anlage eines Magenbandes auf diese Parameter untersuchte, zeigte sich eine signifikante Abnahme von Leptin und eine Zunahme des löslichen Leptinrezeptors ein Jahr nach der Operation. Wenn man die gebundene Fraktion des Leptins errechnete, dann stieg auch diese signifikant an.
Inflammationsmarker
Das Fettgewebe sezerniert neben Leptin auch proinflammatorische Zytokine wie TNF-α und IL-6. TNF-α wird eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Insulinresistenz bei Adipositas zugeschrieben, indem es unter anderem mit der Insulinsignaltransduktion interferiert. Wobei IL-6 der hauptsächliche Stimulator der Akut-Phase-Protein-Produktion in der Leber ist.
Diese zwei proinflammatorischen Zytokine und C-reaktive Protein (CRP), das wichtigste Akut-Phase-Protein der Leber, sind bei Adipositas erhöht. Zudem verursachen sie einen subklinischen proinflammatorischen Status.
Rezente Studien belegen übrigens auch einen Zusammenhang zwischen dem subklinischen proinflammatorischen Status und der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen.
Forskolin aus der indischen Buntnessel, Coleus forskohlii, hilft beim Abnehmen
Forskolin – der Inhaltstoff der indischen Buntnessel Coleus forskohlii – könnte als Fettverbrenner für die Behandlung von Fettleibigkeit beim Abnehmen helfen. Mehr dazu unter https://medmix.at/forskolin-buntnessel-coleus-forskohlii/
Eine Gewichtsabnahme nach bariatrischer chirurgischer Adipositastherapie zeigt auch hier einen signifikanten Benefit. Ein Jahr nach LAGB nahm das CRP signifikant von 1.33 mg/dl auf 0.40 mg/dl ab. Hingegen blieben die Zytokine IL-6 und TNF-α unverändert. Verglichen mit der Kontrollpopulation blieb TNF-α weiter signifikant höher.
In einer weiteren österreichischen Arbeit beobachteten Forscher eine Abnahme des CRP, die mit der Abnahme des BMI korrelierte, als auch des Zytokins IL-6, das mit der Verminderung der IR korrelierte. Man konnte eine inkomplette Reversibilität der Entzündungswerte beobachten. Wobei dies darauf beruhen könnte, dass die Gewichtsreduktion bei morbider Adipositas noch immer ungenügend groß ist, um zu einer Normalisierung dieses Prozesses zu führen.
Nicht-alkoholische Steatohepatitis
Bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) sind Adipositas und DM. In den meisten Studien waren 69-100 Prozent der Patienten mit NASH adipös, eine pathologische Glukosetoleranz findet sich bei 34-75 Prozent. Der Goldstandard der Diagnostik einer NASH ist die histologische Evaluierung einer Leberbiopsie.
Aus dem Ergebnis der Leberhistologie können auch Aussagen über Prognose und mögliche Entwicklung einer Zirrhose getroffen werden, in etwa 30-50 Prozent aller Patienten mit NASH entwickelt sich eine Fibrose und in einem Sechstel manifestiert sich eine Zirrhose.
Heilpflanzen für Leber und Galle zum Lindern von Beschwerden
Heilpflanzen und pflanzliche Mittel wie Mariendistel, Kurkuma und Schafgarbe haben eine gute Wirkung auf die Funktion von Leber und Galle. Mehr dazu unter https://medmix.at/leber-und-galle-heilpflanzen/
Untersuchungen konnten zudem zeigen, dass eine Gewichtsreduktion ebenfalls auf die Leberhistologie eine positive Auswirkung hat. Gleichzeitig manifestierten sich bei einem geringen Teil der Patienten entzündliche Veränderungen, ein Phänomen, das schon früher nach massivem Gewichtsverlust infolge Diät in ähnlicher Weise beschrieben wurde.
Das LAGB scheint hinsichtlich dieser Veränderungen von Vorteil zu sein, da die Gewichtskurve weniger steil verläuft und die malabsorptiven Mangelzustände, wie Proteinmalnutrition, fehlen. Dass sich eine moderate Gewichtsabnahme bereits positiv auf NASH, hepatische Insulinresistenz und Hyperglykämie auswirkt, konnte erst kürzlich mittels MRI und hyperinsulinämischem, euglykämischem Clamp gezeigt werden. Die Forscher haben dazu übergewichtige Patienten mit gestörter Glukosetoleranz gegen eine normalgewichtige Kontrollgruppe untersucht. Die adipöse Gruppe zeigte sowohl eine hepatische als auch eine periphere Insulinresistenz, und diese waren assoziiert mit erhöhtem intrahepatischem und erhöhtem intramyozellulärem Lipidgehalt.
Eine Gewichtsabnahme von etwa 8 kg führte zu einer Normalisierung der Nüchternplasmaglukose, der basalen Glukoseproduktion und der Normalisierung der prozentuellen Suppression der hepatischen Glukoseproduktion während des hyperinsulinämischen, euglykämischen Clamps. Diese Ergebnisse waren assoziiert mit einer signifikanten Verminderung des intrahepatischen, nicht jedoch des intramyozellulären Lipidgehaltes. Durch eine Mobilisierung intrahepatischer Lipide könnte es zu einer Reversibilität der hepatischen IR kommen, unabhängig von einer Veränderung der peripheren IR.
Fazit
Insgesamt stellt also die chirurgische Adipositastherapie eine effektive Option in der Behandlung von Adipositas und der damit verbundenen Folgeerkrankungen dar. In erfahrenen Zentren setzt man die unterschiedlichen bariatrischen Operationmethoden sicher und mit sehr geringer Komplikationsrate ein. In diesem Modell der ausgeprägten Gewichtsabnahme zeigt sich eine Reversibilität fast aller mit Adipositas verbundener Stoffwechselveränderungen.
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Quellen:
Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen 2018 – https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf
Chirurgische Adipositastherapie – Metabolische Effekte der Gewichtsreduktion. Dr. Julia Engl und A. Univ. Prof. Dr. Christoph Ebenbichler. MEDMIX 11/2006.
