Bei Brustkrebs mit einem geringen Rückfallrisiko reicht die Brachytherapie oder die intraoperative Bestrahlung IORT mit Teilbrustbestrahlung aus.
Seit langer Zeit gilt die Ganzbrustbestrahlung über mehrere Wochen als Standard nach brusterhaltenden Operationen. Dies ist jedoch laut neuesten Studienergebnissen bei Patientinnen mit niedrigem Rückfallrisiko nicht immer notwendig. Diese Brustkrebs-Patientinnen könnten von der Teilbrustbestrahlung – der Brachytherapie oder IORT (intraoperative Bestrahlung) – als gleichwertige Alternativen profitieren.
Denn Brachytherapie und IORT bieten mehr Behandlungskomfort und Schonung von gesundem Gewebe. Man sollte Patientinnen mit niedrigem Rückfallrisiko über die Studienlage informieren und ihnen die Teilbrustbestrahlung als Option anbieten, erklären Experten der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO).
Strahlentherapie (Ganzbrustbestrahlung, Brachytherapie oder IORT) nach Brustkrebs-OP
Die meisten Patientinnen erhalten nach einer brusterhaltenden Brustkrebs-Operation fast immer eine Strahlentherapie. Grundsätzlich treten über 90% der lokalen Rückfälle (Rezidive) im Bereich des ehemaligen Tumorbettes auf. Dementsprechend treten sie nur selten in einer anderen Region derselben Brust auf. Deswegen versuchen Chirurgen heute, wann immer möglich, brusterhaltend („im Gesunden“) zu behandeln.
Im Gegensatz zur vollständigen Entfernung der Brustdrüse (Mastektomie, Ablatio), an die meistens keine Bestrahlung angeschlossen wird, gehört nach brusterhaltender Operation die Ganzbrustbestrahlung („external beam radiotherapy“) mit Dosiserhöhung (Boost) im ehemaligen Tumorgebiet zur Standardtherapie. Durch dieses Vorgehen haben sich die lokale Rezidivrate und das Gesamtüberleben deutlich verbessert. In der Regel erfolgt wenige Wochen nach der Operation eine externe Bestrahlung (von außen durch die Haut) in mehreren Therapiesitzungen (fraktioniert) über ca. 3 bis 6 Wochen.
Paradigmenwechsel in den Leitlinien
Bis vor wenigen Jahren galt die Bestrahlung der gesamten verbliebenen Brust und der angrenzenden Thoraxwand als obligat. Mit der Überarbeitung der S3-Leitlinie [1] im Jahr 2018 wurde ein Paradigmenwechsel eingeleitet, denn neuere Studien haben zahlreiche Hinweise darauf gegeben, dass Abweichungen im Sinne einer individualisierten Therapie nicht nur vertretbar, sondern für die Patientinnen von Vorteil sein können.
In der aktuellen Leitlinie heißt es: „Eine alleinige Teilbrustbestrahlung (als Alternative zur Nachbestrahlung der ganzen Brust) kann bei Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko durchgeführt werden.“ Gegenüber der externen Bestrahlung der ganzen Brust bietet eine gezielte Teilbestrahlung die Möglichkeit, das umliegende Gewebe zu schonen und die Nebenwirkungen zu reduzieren. Möglichkeiten einer solchen gezielten Strahlentherapie bei Brustkrebs stellen
- Brachytherapie,
- intraoperative Bestrahlung des Tumorbettes (IORT),
- intraoperative Bestrahlung des Tumorbettes mit Elektronen (IOERT) sowie
- (4) perkutane Teilbrustbestrahlung dar.
Brachytherapie und IORT verursachen bei Brustkrebs kein höheres Rückfallrisiko
Neue Studien geben nun Hinweise, dass diese „sanfteren Formen“ der Strahlentherapie nicht mit einem höheren Rückfallrisiko verbunden sind:
So zeigten Strnad et al. [2], dass die Lokalrezidiv-Rate bei Patientinnen mit frühem Brustkrebs (Stage 0, I und II a) nach brusterhaltender Operation mit einer akzelerierten Teilbrust-Bestrahlung mit Brachytherapie der Ganzbrust-Bestrahlung nicht unterlegen ist.
Die TARGIT-A-Studie [3] ergab, dass bei Patientinnen mit frühem Brustkrebs eine sofortige intraoperative Einzeldosis-Bestrahlung (IORT) eine risikoadaptierte Alternative – gleichwertig zur postoperativen Ganzbrust-Bestrahlung – darstellen kann. Bei der intraoperativen Radiotherapie (IORT) wird der Strahlenboost unmittelbar am Ende der Operation direkt im Tumorgebiet appliziert („intraoperative Tumorbettaufsättigung“ mit einer Dauer von ca. 30 Minuten).
Dies verkürzt die postoperative Bestrahlungszeit und hat die Vorteile der optimalen Treffsicherheit des ursprünglichen Tumorbettes. Außerdem entfällt die zeitliche Verzögerung. Das heißt eventuell verbliebene Tumorzellen können gar nicht erst wieder wachsen.
Intraoperative Bestrahlung des Tumorbettes mit Elektronen (IOERT)
Gute Ergebnisse ergab auch die sogenannte intraoperative Bestrahlung des Tumorbettes mit Elektronen (IOERT). Diese Therapie unterscheidet sich von der IORT hinsichtlich der Strahlenart und -quelle. Es werden nicht wie bei der IORT Photonen, sondern Elektronen eingesetzt, die nicht so tief eindringen. Damit wird das hinter dem Tumorbett liegende Gewebe geschont. Die Studie Veronesi et al. [4] zeigte, dass bei adäquater Selektion der Patientinnen im Vergleich zur herkömmlichen Strahlentherapie zwar eine leicht höhte Rückfallrate beobachtet wurde, das Überleben aber gleich war.
Perkutane Teilbrustbestrahlung
Auch die perkutane Teilbrustbestrahlung, bei der die gleiche Technik wie bei der herkömmlichen Ganzbrustbestrahlung angewendet wird, allerdings nur das Tumorgebiet, nicht die gesamte Brust bestrahlt wird, war in Studien bei Niedrig-Risiko-Patientinnen nicht unterlegen [5, 6].
Doch für welche Patientinnen weisen ein geringes Rückfallrisiko auf und eignen sich für diese Verfahren?
Das Rückfallrisiko wird anhand verschiedener Risikofaktoren bestimmt. Mit einem höheren Risiko gehen die Faktoren wie jüngeres Patientinnenalter, fortgeschrittenes Tumorstadium, Tumoraggressivität (Zelltyp und andere Gewebeeigenschaften) oder Lymphknotenbefall einher. Wenn wenige Risikofaktoren für einen Rückfall vorliegen, kann eine alleinige Teilbrustbestrahlung angeboten werden.
Literatur:
[1] Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1–September 2018; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf
[2] Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G et al. Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breas. A randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2016; 387 (10015): 229-38.
[3] Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M et al. TARGIT trialists‘ group. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer. 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet 2014; 383 (9917): 603-13
[4] Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT). A randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol 2013; 14:1269–1277
[5] Coles CE, Griffin CL, Kirby AM et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial). 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. The Lancet 2017; 390: 1048–1060.
[6] Livi L, Meattini I, Marrazzo L et al. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy versus whole breast irradiation. 5-year survival analysis of a phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer 2015; 51:451–463
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) – http://www.degro.org
