Borderline und Persönlichkeitsstörungen in der psychotherapeutischen Praxis

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.Borderline und Persönlichkeitsstörungen stellen eine in der ärztlichen wie auch in der psychotherapeutischen Praxis oft unterschätzte Gruppe von Störungen dar.

Die Häufigkeit des Vorkommens Borderline und Persönlichkeitsstörungen liegt bei genauerer Betrachtung weit höher, als der erste Blick vermuten lässt. Denn die Symptomatik ist äußerst heterogen. Dabei zeichnet sich eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) durch extreme Empfindlichkeit gegenüber empfundenen zwischenmenschlichen Problemen aus. Hinzu kommen ein ein instabiles Selbstgefühl, intensive und unbeständige Emotionalität sowie impulsives Verhalten, das oft selbstzerstörerisch ist.

Wenn Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung durch dramatische und drastische Symptome wie blutende Selbstverletzungen oder Suizidversuche auffallen, so zeigen (oder »verbergen«) Menschen mit anderen Persönlichkeitsstörungen ganz andere Probleme.

Hartnäckige hypochondrische und somatoforme Störungen (körperliche Beschwerden ohne entsprechende medizinische Befunde) sind – ebenso wie Substanzabhängigkeiten, andere Süchte (Spielsucht, Arbeitssucht und vieles andere mehr) oder Essstörungen – nicht selten Ausdruck von zugrundeliegenden Persönlichkeitsstörungen.

Therapieresis­tente Depressionen und arti­fizielle Störungen (facticious ­disease oder Münchhausen-Syndrom, also vom Patienten bewusst und heimlich herbei­geführte Selbstverletzungen oder -schädigungen) können von schweren Persönlichkeitsstörungen (PST) »gesteuert« sein. Psychopathien mit krankhaftem Be­trügen, Ausbeuten Anderer bis hin zu skrupelloser Gewalt sind ebenfalls dieser Gruppe zuzuordnen.

Frauen sind mit ca. 73% Anteil etwa dreimal so oft von Borderline und Persönlichkeitsstörungen betroffen wie Männer. Dies könnte aber damit zusammen ­hängen, dass traumatisierte Frauen eher klinisch, entsprechende Männer eher forensisch auffällig werden.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde auch als »Pan-Neurose« bezeichnet, da sie alle Formen neurotischer Erkrankungen zugleich annehmen kann, also beispielsweise depressive Stimmungen mit hysterischen und ängstlichen Symptomen.

Oft weisen diese Patienten einen chaotischen Lebensstil und -verlauf mit vielen ­Ab­brüchen in wichtigen Beziehungen und am Arbeitsplatz auf, erleben heftige »Auf-und-Abs« in ihren Gefühlen wichtigen An­deren gegenüber (emotionale »Hochschaubahn«) und neigen zu teils gefährlichen Impulsdurchbrüchen aufgrund einer deutlich reduzierten Frustrationstoleranz (»Enttäuschungswut«).

Weniger augenscheinlich, aber um nichts weniger tragisch sind chronisch selbstschädigende Lebensstile, die dazu führen, dass viele der Betroffenen weit unter ihren beruflichen (intellektuellen) Möglichkeiten – wenn überhaupt – arbeiten und auch das soziale Leben einen enttäuschenden und frustrierenden Verlauf nimmt.

Allein die Borderline-Persönlichkeitsstörung, eine von vielen Persönlichkeitsstörungen, lässt sich bei sechs Prozent aller Patienten durch die medi­zinische Grundversorgung (primary care) diagnostizieren. Sie findet sich bei 10% aller ambulant und 20% aller stationär behandelten Patienten. In der Allgemeinbevölkerung wird die Erkrankung bei einem bis zwei Prozent aller Menschen ver­mutet.

 

Sind Borderline-Persönlichkeitsstörungen ein weibliches Phänomen?

In klinischen Bereichen (Praxis, Ambulanz, Spital) zeigen sich deutlich mehr Frauen, hingegen sind Männer mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen sehr viel häufiger in Gefängnissen anzutreffen sind.

Der geschlechtsspezifischen Sozialisation und möglicherweise auch neuropsychologischen und hormonellen Unterschieden folgend, münden Impulsivität und verminderte Impulskontrolle bei Männern häufiger in fremd­aggressive Handlungen mit ­Körperverletzung Anderer, bei Frauen häufiger in Selbstver­letzungen.

Der Umgang mit ­aggressiven Affekten scheint bei Frauen häufiger einem depres­siven Modus zu folgen (auch depressive Episoden – major ­depression – werden bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern diagnostiziert).

 

Konzepte bei Borderline und Persönlichkeitsstörungen

Ursprünglich wurde der Begriff »Borderline« geprägt, um eine Gruppe von Patienten zwischen psychotischen und neurotischen Erkrankungen besser beschreiben zu können, die eben nicht »verrückt« waren im Sinne eines psychotischen Realitätsverlustes mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen, aber dennoch deutlich kränker waren als neurotische Patienten. Es herrschte noch lange keine Klarheit über die Natur dieser Störungen.

Otto Kernberg (als Kind aus Wien emigriert, jetzt in den USA lebender Psychiater und Psychoanalytiker) war der erste, der ein schlüssiges Konzept der Borderline-Störung entwickelt. Damit konnte er den Zusammenhang so unterschiedlicher Symptome erklären.

Er entdeckte allen Persönlichkeitsstörungen mit ihren so heterogenen Erscheinungsbildern gemeinsame zugrundeliegende psychische Strukturen und nannte sie Borderline-Organisation: Der allen gemeinsame psychische Abwehrmechanismus der Spaltung führt zu ­einer verzerrten Wahrnehmung der eigenen Person und Anderer. Es gelingt diesen Menschen oft nicht, sich selbst und Andere als sowohl hinreichend gut, kompetent, wertvoll etc. als auch ­unzulänglich, fehlerhaft usw. zu sehen (man nennt diese Fähigkeit »Ambivalenz«).

Die Wahrnehmung ist durch »Schwarz-Weiß-Muster« charakterisiert. Die aktuelle Situation, der Gegenüber oder man selbst ­erscheinen entweder großartig, problemlos, »alles bestens«, der beste Arzt/Therapeut oder aber katastrophal, grausam, schreck­lich oder völlig unfähig beispielsweise.

Allen Verfahren bei Borderline und Persönichkeitsstörungen gemein sind Halt gebende Vereinbarungen und Regeln. Diese schützen den Behandlungserfolg und damit auf die Patienten. Vor allem in der Anfangsphase der Behandlung kann das gefährliche Handlungen und Abbrüche vermeiden helfen.

Epidemiologisch belegt ist die überdurchschnittlich häufige Anamnese einer früheren, oft ­sexuellen Traumatisierung. Deren Bedeutung für die Entstehung einer Borderline-Störung wird jedoch heftig diskutiert.

Gewarnt sei vor einer einseitigen Betonung der Traumatisierung, die der bei Borderline-Patienten häufigen subjektiven »Opferidentität« Vorschub leis­tet, anstatt eine Auseinander­setzung mit unterschiedlichen und auch widersprüchlichen ­eigenen Persönlichkeitsanteilen zu fördern.

Ziel einer erfolg­reichen ­Behandlung muss eine bessere Integration (offener oder ver­deck­ter) aggressiver ­Gefühle sein. Wir wissen andererseits, dass längst nicht alle (sexuell) Missbrauchten eine Borderline-Störung entwickeln. Es müssen also andere frühkindliche pathogenetische Momente hinzukommen, die je nach therapeutischer Schule als emotionale Vernachlässigung, Zurückweisung oder Invalidierung kindlicher Gefühle und Bedürfnisse verstanden werden.

 

Psychotherapeitsche Interventionen

Die Therapie der Wahl ist die Psychotherapie. Die Erfolge herkömmlicher (für neurotische Störungen entwickelter) Therapieverfahren waren allerdings bescheiden. In Studien fand man Abbruchraten von bis zu 70% und auch der outcome der Patienten, die die Behandlung regelrecht beendeten, ließ oft zu wünschen übrig. Störungsspezifische Verfahren können mittlerweile deutlich bessere Resultate zeigen. Aus oben genannten Erkenntnissen wurden störungsspezifische Therapiemethoden abgeleitet.

Eine Arbeitsgruppe um Otto Kernberg in New York entwickelte die übertragungsfokussierte Therapie der Borderline-Störung (Trans­ference Focused Psychotherapy, TFP). Es handelt sich um ein tiefenpsychologisches Therapieverfahren, das psychoanalytische Krankheitskonzepte weiterentwickelt, dabei aber andere, der Natur der Störung angepasste Techniken zur Verfügung stellt. In der TFP wird den bei diesen Störungen so dominanten aggressiven Gefühlen und Affekten besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Zentral ist, was im Hier und Jetzt der Sitzung ­geschieht, wie die Patientin mit ihrem Therapeuten und seiner Hilfe umgeht und die Bedeutung dessen für das Verständnis ihrer Probleme.

Neben der TFP wurde in England das Mentalization Based Treatment entwickelt, bei dem das Hauptaugenmerk auf die ­Defizite der Patienten, über sich selbst, ihre Gefühle und die ­Anderer nachzudenken, gelegt wird. Auf der anderen Seite fanden verhaltenstherapeutische Verfahren fanden Verbreitung. Der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) liegt ein anderes Krankheitskonzept zugrunde. Hier wird hier die Bedeutung früherer Traumatisierungen betont. Die Patienten sollen lernen, mit ihrer Störung kompetenter und sinnvoller, weniger destruktiv umzugehen. Ein weiteres verhaltenstherapeutisches Verfahren ist die Schema-Fokus-Therapie nach Young.

 

Mit Vereinbarungen und Regeln Gefährdungen vermeiden

Allen Verfahren gemeinsam sind Halt gebende Vereinbarungen und Regeln, die die Therapie und damit die Patienten schützen sollen und vor allem in der Anfangsphase der Behandlung gefährliche Handlungen und Abbrüche vermeiden helfen. Dadurch kommen die Patienten überhaupt erst in die Lage, von der Behandlung zu profitieren. In letzter Zeit haben aber auch etablierte Therapieverfahren begonnen, Elemente oben genannter spezialisierter Methoden zu integrieren, um diese ­Patienten besser erreichen zu können.

Als Beispiel sei hier die Katathym Imaginative Psychotherapie genannt. Insgesamt sollten Patienten am besten speziell weitergebildete Therapeuten für die Behandlungen dieser schwierigen Patienten kontaktieren.

 

Medikamentöse Therapie bei Borderline-Störungen

Es gibt keine spezifische Pharmakotherapie der Borderline-Störungen. Psychopharmaka sind symptomorientiert wirksam und können Persönlichkeitsstrukturen nicht verändern. Dennoch kommen Medikamente praktisch aller Gruppen von Psychopharmaka zum Einsatz. Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) können helfen, die Impulskontrolle zu verbessern. Die wirksamen Dosen liegen in der Regel höher als die üblichen ­Tagesdosen bei der Behandlung depressiver Episoden. Schließlich können Neuroleptika helfen, aggressive Spannungszustände zu dämpfen.

Auch Antiepileptika, die in der Psychiatrie als mood-stabilizer bekannt sind, finden Verwendung. Manche Patienten setzen vereinzelt auch ­Lithium mit Erfolg ein. Allerdings steht hier die geringe Wirkung der Compliance und der weit verbreiteten Tendenz zu Selbstbeschädigungen entgegen. Bei Benzodiazepinen ist große Vorsicht geboten, zumal sie die Hemmschwelle senken und damit das Risiko (selbst)verletzender Impulshandlungen erhöhen. Insgesamt ist die Datenlage hier bescheiden. Generell muss die Pharmakotherapie der Patienten in fachärztlicher Hand liegen.

Literatur:

Gunderson JG. Borderline personality disorder. Nat Rev Dis Primers. 2018 May 24;4:18029.
doi: 10.1038/nrdp.2018.29.


Quelle: Persönlichkeitsstörungen & Borderline. Dr. Bernhard Brömmel. Ein weibliches Phänomen? MEDMIX 6/2007; S23-24.

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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