Frauen in der Perimenopause: Blutungsstörungen während der Wechseljahre

In der Perimenopause während der Wechseljahre müssen Frauen häufig wegen Blutungsstörungen zum Frauenarzt.

In der Perimenopause während der Wechseljahre müssen Frauen häufig wegen Blutungsstörungen zum Frauenarzt.

Blutungsstörungen in der Perimenopause, im Wechsel, gehören zu den häufigsten Gründen, dass Frauen während der Wechseljahre den Gynäkologen aufsuchen.

Unter dem Strich gehören während der Wechseljahre Blutungsstörungen in der Perimenopause zu den häufigsten Gründen, dass Frauen den Gynäkologen konsultieren. (Der Begriff Perimenopause ist besser als der Wechsel bekannt und bezeichnet eigentlich ein bis zwei Jahre vor und nach der Menopause, der Zeitraum des Wechsels ist aber umstritten, die Perimenopaus kann auch deutlich länger dauern).

Blutungsstörungen können entweder endokrine (funktionelle) oder organische Ursachen haben. Nachstehend werden die endokrin verursachten Blutungsstörungen (dysfunktionellen Blutungen) näher betrachtet. Davor müssen allerdings organische und entzündliche Ursachen ausgeschlossen werden.



Voraussetzung für die exakte Definition von Blutungsstörungen in der Perimenopause ist der Gebrauch einer standardisierten Terminologie. Eine bereits in den 40er Jahren des vorigen Jahrhunderts von Robert Schröder entwickelte Einteilung ermöglicht zunächst die Beschreibung der Blutungsstörungen unabhängig von ihrer Ursache und vom Lebensabschnitt der Frauen, in dem sie auftreten.

 

Unterschiedliche Blutungsstörungen während der Wechseljahre

Die maßgebenden Kriterien sind Blutungsintervall, -dauer und -stärke. Daraus ergibt sich auch die Unterscheidung in zyklische und azyklische Störungen sowie in post- und prämenstruelle Zusatzblutungen (Tab. 1 und 2).


Die Blutungsstärke lässt sich in der Praxis am besten anhand der Zahl und der Aufnahmefähigkeit der verwendeten Tampons oder Binden abschätzen (Tab. 3). Diese deskriptive Definition der Blutungsstörungen ist, zumindest im deutschsprachigen Raum, allgemein anerkannt, hingegen interpretiert man den Begriff Perimenopause bei Frauen höchst unterschiedlich.

 

So heißt es beispielsweise in der WHO-Definition einerseits „die Zeit unmittelbar vor bis 1 Jahr nach der Menopause“, andererseits „wenn die endokrinologischen, biologischen und klinischen Zeichen der nahenden Menopause beginnen“. Diese Zeichen beginnen jedoch bei den meisten Frauen mehrere Jahre vor der Menopause. So kommt es durchschnittlich 5 (2–8) Jahre vor der Menopause zu der charakteristischen Zunahme anovulatorischer Zyklen mit vielfältigen Konsequenzen, z.B. Blutungsstörungen. Deshalb wird die Perimenopause häufig als der Zeitabschnitt 5 Jahre vor bis 1 Jahr nach der Menopause definiert (siehe Startgrafik).

 


Blutungsstörungen während der Wechseljahre: Diagnostik in der Perimenopause

Anamnese, gynäkologische Untersuchung und Vaginalsonographie bilden die Grundlagen für eine effiziente Diagnostik. Oft sind gezielte Hormonanalysen und manchmal auch andere Laboruntersuchungen notwendig, bevor ein differenzierter Behandlungsplan erstellt werden kann.


Anamnese bei Blutungsstörungen während der Wechseljahre

Im Rahmen der Anamnese sind selbstverständlich die Daten zu Blutungs-Intervall, -Dauer, –Stärke und Zusatzblutungen von vordringlichem Interesse (Zyklusanamnese). Darüber hinaus liefern Symptome wie Unterbauchschmerzen (zyklusabhängig, z.B. bei Adenomyose, oder zyklusunabhängig, z.B. bei Entzündungen), prämenstruelle Beschwerden (z.B. depressive Verstimmung, Mastodynie) und klimakterische Beschwerden (z.B. Hitzewallungen, Schlafstörungen) wertvolle Informationen.



Fragen zur Anwendung von Medikamenten, in erster Linie Hormonen in oralen Kontrazeptiva und Hormonersatzpräparaten, aber auch z.B. Antikoagulantien und Thrombozyten-Aggregationshemmern, dürfen genauso wenig fehlen wie zu bestimmten Allgemeinerkrankungen (Hypertonie, hämorrhagische Diathesen, Leukämien, aplastische Anämie).

 

Gynäkologische Untersuchung bei Blutungsstörungen während der Wechseljahre

Mit der gynäkologischen Untersuchung kann eine Reihe von organischen und entzündlichen Blutungsursachen ausgeschlossen werden. Bei der Speculumuntersuchung sieht man vulnerable Erythroplakien der Portio (Postkoitalblutungen), Entzündungen, Polypen und Karzinome der Vulva, Vagina und Zervix (Zytologie/Histologie, Kolposkopie).

Bei der Palpation liefern Raumforderungen und Druck- oder Bewegungsschmerzen Hinweise auf einen Uterus myomatosus, auf eine Adenomyose oder Endometriose, eine Endometritis/Adnexitis oder eine Gravidität/Extrauteringravidität, die alle mit Blutungsstörungen einhergehen können.

 

Vaginalsonographie

Mit der Vaginalsonographie können die meisten Hinweise auf organische/entzündliche Blutungsursachen aus Anamnese und gynäkologischer Untersuchung bestätigt oder ausgeschlossen werden. Polypen und Karzinome des Endometriums können von submukösen Myomen differenziert werden, wobei eine Kontrast-Hysterosonographie hilfreich sein kann. Die Dignität von Endometriumprozessen muss jedenfalls, am besten mittels hysteroskopischer Biopsie/Probeexzision und histologischer Untersuchung, geklärt und die notwendigen therapeutischen Konsequenzen müssen gezogen werden.

Auch Hinweise auf endokrine Ursachen von Blutungsstörungen können vaginalsonographisch verifiziert werden. Ovarialzysten bei Follikelpersistenz und ein hoch aufgebautes Endo­metrium (-hyperplasie) sind z.B. häufige morphologische Ausdrucksformen der perimenopausalen Veränderungen im hypothalamisch-hypophysär-ovariellen Regelkreis.

 

Hormonanalysen

Den hormonellen Veränderungen in der Perimenopause liegt die quantitative und qualitative Reduktion der in den Ovarien verbliebenen Follikel zugrunde. Diese verlieren durchschnittlich ab dem 46. Lebensjahr ihre Kompetenz auf die Stimulation der Gonadotropine adäquat zu reagieren und produzieren in ihren Granulosazellen immer weniger Inhibin. Auf den unzureichenden negativen »feed back« antwortet der Hypothalamus mit einer vermehrten Freisetzung von Gonadotropin-Releasinghormon und in der Folge die Hypophyse mit einer erhöhten Sekretion von Follikelstimulierendem Hormon (FSH). Die Ovarien reagieren auf das Überangebot an FSH mit Follikelpersistenz (Follikelzysten) und Anovulation.

In den Follikeln wird die Östrogenproduktion fortgesetzt und die Progesteronproduktion bei stark eingeschränkter Luteinisierungskapazität hinausgezögert. Demnach finden sich die für die Perimenopause charakteristischen Serum-Konzentrationen an erhöhtem FSH-, hohem Estradiol (E2)- und niedrigem Progesteron. Die Bestimmung dieser und einer Reihe anderer Hormonparameter und deren sachgerechte Interpretation können für die Differenzierung dysfunktioneller Blutungen und die daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen von entscheidender Bedeutung sein (Tab. 4).

In diesem Lebensabschnitt beginnt auch die Inzidenz der Schilddrüsenfunktionsstörungen, hauptsächlich der Hpothyreose, anzusteigen. Diese sind häufig mit Blutungsstörungen assoziiert, sodass – bei Verdacht auf eine Dysfunktion – die Serumspiegel von Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) und freiem Thyroxin (fT4) gemessen werden sollen.



Die hyperandrogenämischen Blutungsstörungen werden meistens, wenn eine entsprechende klinische Symptomatik besteht, schon im Jugend- oder jungen Erwachsenen-Alter einer Abklärung zugeführt. Nicht selten aber nehmen sie einen maskierten Verlauf und treten erst in der Perimenopause zutage. Wegen der hohen Bindungaffinität des Testosterons (T) zu seinem Transportprotein, dem Sexualhormon-bindenden Globulin (SHBG), empfiehlt sich eine gemeinsame Bestimmung von T und SHBG. Andere Laboruntersuchungen können notwendig werden, wenn z.B. entzündliche Prozesse, starker Blutverlust oder Gerinnungsstörungen vermutet werden (Tab. 5).

 

Therapie von Blutungsstörungen in der Perimenopause

Nach Ausschluss organischer und entzündlicher Ursachen (Tab. 6) kann die nunmehr als funktionell deklarierte Blutungsstörung – anhand der Daten und Befunde aus Anamnese, gynäkologischer Untersuchung, Vaginalsonographie und Hormonanalysen – meist problemlos innerhalb der beschriebenen Schemata (Tab. 1 und 2) eingeordnet werden.

Unter dem Strich können alle der aufgelisteten dysfunktionellen Blutungen in der Perimenopause vorkommen. Am häufigsten zu behandeln sind jedoch jene, die infolge einer Follikelpersistenz auftreten und gleichzeitig mit einem erhöhten Blutverlust einhergehen, z.B. Hypermenorrhoen und Metrorrhagien, sowie prä- und postmenstruelle Blutungen. Die Therapie dysfunktioneller Blutungen ist logischerweise eine Hormontherapie, nur bei sehr starkem Blutverlust, der ein akutes Eingreifen notwendig macht, muss entweder eine ­Curettage durchgeführt werden oder kommen Antifibrinolytika (Tranexamsäure) zum Einsatz. Eine Hormontherapie (HT) wird entweder als Hormonsubstitution (HRT), als Therapie mit systemi­schen – meist oralen (OC) – Kontrazeptiva, mit Gonadotropin-Releasinghormon- (GnRH-) Analoga – mit oder ohne zusätzliche HRT (»add back«) – oder dem Levonorgestrel-Intrauterinsystem (LNG-IUS) durchgeführt (Tab. 7).

Hormonsubstitution (HRT)

Die Hormonsubstitution folgt dem Prinzip, das in der jewei­ligen Zyklusphase fehlende Hormon zu ersetzen. Dafür stehen perimenopausal in erster Linie die drei klassischen Formen der sequentiellen Substitution zur Verfügung (1–3); aber auch andere Formen der Östrogen/Gestagen- (Progesteron-) Therapie (4–10) können gezielt eingesetzt werden:

  1. I. bei ausreichender endogener Östrogenwirkung, der Gestagen- od. Progesteron (P*)-Ersatz meist durch 12 (oder 10) Tage vom 14. (oder 16.) bis zum 25. Zyklustag (ZT);
  2. II. der zyklische Östrogen (E*)-Ersatz durch 21 Tage vom 05. bis 25. ZT plus zyklischem P-Ersatz durch 10 Tage vom 16. bis 25. ZT mit einer nachfolgenden 7-tägigen Pause vom 26. bis 04. ZT, in der eine Abbruchblutung erfolgt;
  3. III. der kontinuierliche E-Ersatz durch 28 Tage plus zyklischem P-Ersatz durch 12 (oder 10) Tage vom 14. (oder 16.) bis 25. ZT mit folgender Abbruchblutung;
  4. IV. E/P-Kombinationen durch 21 Tage vom 05. bis 25. ZT;
  5. V. E/P-Kombinationen durch 10 bis 14 Tage (»Blutungsstop«)
  6. VI. P durch 10 bis 14 Tage (»Blutungsstop«)
  7. VII. E-Ersatz durch 05 Tage vom 03. bis 07. ZT;
  8. VIII. E/P-Kombinationen durch 05. Tage vom 21. bis 25. ZT;
  9. IX. E-Ersatz durch 05 Tage vom 21. bis 25. ZT;
  10. X. kontinuierlich kombinierte E/P-Substitution.

Da den einzelnen Blutungsstörungen nicht immer die gleichen endokrinen Ursachen zugrunde liegen, dürfen die nachfolgenden Beispiele nicht als allgemein gültige Empfehlungen verstanden werden.



 

Hypermenorrhoe

Die Hypermenorrhoe ist häufig Ausdruck eines anovulatorischen Zyklus mit ausreichender oder überschießender Proliferation und ungenügender sekre­tori­scher Transformation des Endometriums. Dementsprechend ist meist eine sequentielle P-Substitution durch 12 (oder 10) Tage die erste Therapiewahl (I). Wenn man bereits die Proliferation des Endometriums hemmen will, sind E/P-Kombinationen durch 21 Tage sinnvoll (IV).

 

Metrorrhagie

Bei der Metrorrhagie, der auch als »Dauerblutung« bezeichneten Blutungsstörung ohne erkennbaren Zyklus, steht zunächst die Notwendigkeit die Blutung zum Stillstand zu bringen im Vordergrund (»Blutungsstop«). Das gelingt am besten mit E/P-Kombinationen durch 10 bis 14 Tage (V). Ein »Blutungsstop« ist auch mit P allein durch 10 bis 14 Tage möglich (VI). P können allerdings nur wirksam werden, wenn Progesteron-Rezeptoren in ausreichender Zahl vorhanden sind.

Da die Expression dieser Rezeptoren durch E induziert wird, ist eine P-Substitution nur sinnvoll, wenn von einer ausreichenden endogenen Östrogenwirkung am Endometrium ausgegangen werden kann. Als Alternative kommen auch die sequentiellen E/P-Therapien (II, III) oder eine sequentielle P-Therapie (I) in Frage. Die letzt­eren sollten auch im Anschluss an einen »Blutungsstop« über 2 bis 3 Zyklen durchgeführt werden.

 

Post- und prämenstruelle ­Zusatzblutungen

Die post- und prämenstruellen Zusatzblutungen (Nach- und Vorblutung) treten ebenfalls häufig in der Perimenopause auf. Sie werden im Allgemeinen von den Patientinnen als sehr unangenehm empfunden, aber während der Wechseljahre nicht immer als Blutungsstörungen erkannt.

Die Nachblutung ist meist auf ­eine zu langsame ansteigende Östrogensekretion am Zyklus­beginn und folglich eine verzögerte Proliferation des Endome­triums zurückzuführen. Dieser ­Ursache entsprechend soll sie durch eine E-Substitution am Zyklusbeginn, z.B. durch 05 Tage vom 03. bis 07. ZT, behandelt werden (VII). Manchmal ist auch ein zu langsamer Progesteron-Abfall wegen einer Corpus luteum-Persistenz und einer unvollständigen Abstoßung des Endometriums für die Nachblutung im nächsten Zyklus verantwortlich. In diesem Fall soll mit einer E/P-Kombination am Zyklusende, z.B. durch 05 Tage vom 21. bis 25. ZT, behandelt werden (VIII).

Für die Vorblutung ist meist eine Corpus luteum-Insuffizienz verantwortlich. Wegen des daraus resultierenden Progesteron-Mangels und der gestörten sekretorischen Transformation kann die Schleimhaut nicht aufrechterhalten werden. Die Therapie besteht aus einer P-Substitution in der 2. Zyklushälfte, z.B. durch 12 Tage vom 14. bis zum 25. ZT (I).

Seltener ist eine reduzierte E-Sekretion am Zyklusende die Ursache für eine Vorblutung. Entsprechend soll dann mit E, z.B. durch 05 Tage vom 21. bis 25. ZT, behandelt werden (IX). Auf dysfunktionelle Blutungen während einer HRT oder einer hormonellen Kontrazeption soll hier nicht näher eingegangen werden. Meistens haben sie iatrogene Gründe (z.B. zu hohe oder geringe E- oder/und P-Dosierung, unausgewogenes E/P-Gleichgewicht u.s.w.) oder werden durch Anwendungsfehler der Frauen hervorgerufen.

Zu beachten ist, dass sowohl bei einer HRT als auch bei einer hormonellen Kontrazeption die Frequenz von Blutungsstörungen bei den betroffenen Frauen in den ersten 3 Monaten der Anwendung deutlich höher ist als in der darauf folgenden Zeit.



 

(Gonadotropin-Releasing­hormon)-GnRH-Analoga

Bei starkem Blutverlust und /oder Dysmenorrhoe sowie bei gleichzeitig bestehenden orga­nischen Ursachen wie Uterus myomatosus, Endometriose oder Adenomyose kann ein Eingreifen auf zentralnervöser Ebene mittels GnRH-Analoga sinnvoll sein. Mit diesen Substanzen – einige sind auch als Depot-Präparate erhältlich – gelingt es die Ovarialfunktion auszuschalten. Dieser kausale Therapieansatz ist höchst effizient, löst aber bei einem Teil der Frauen klimakterische Beschwerden aus. Deshalb sollte man diesen Patientinnen zusätzlich eine niedrig dosierte HRT anbieten. Diese auch als »add back-Therapie« bezeich­nete Form der Substitution kann entweder sequentiell (b, c) oder kontinuierlich kombiniert, wie die klassische HRT der Post­menopause (X), erfolgen.

 

Systemische Kontrazeptiva können Frauen bei der Behandlung der Blutungsstörungen während der Wechseljahre helfen!

Viele Frauen wünschen in der Perimenopause neben der Therapie ihrer Blutungsstörung auch einen Empfängnisschutz. In dieser Situation ist selbstverständlich die Verabreichung oraler Kontrazeptiva (OC) naheliegend. Die meisten dysfunktionellen Blutungen lassen sich mit OC gut behandeln, und, wenn keine Kontraindikationen vorliegen (z.B. thromboembolische Ereignisse, Adipositas, Rauchen etc.), ist die Verwendung der heute üblichen niedrig dosierten Präparate auch in dieser Altersgruppe problemlos möglich.

In der jüngeren Vergangenheit ist es zu einer Renaissance der länger dauernden, nicht durch eine monatliche Pause unterbrochenen, Einnahme von monophasischen Präparaten gekommen; z.B. die kontinuierliche Ein­nahme in 9- oder 12-Wochen-Zyklen mit nachfolgender 1-wöchiger Pause (»Langzyklus«). Diese Form der Verabreichung ist vor allem für jene Frauen attraktiv, die schon länger unter der Blutungsstörung und/oder einer Dysmenorrhoe leiden. Alternativen zu den OC stellen auch bei perimenopausalen Patientinnen die hauptsächlich von jungen Frauen ver­wendeten transdermalen (»Verhütungspflaster«) und vaginalen Systeme (»Vaginalring«) der systemischen hormonellen Kontrazeption dar.

 

(Levonorgestrel-Intrauterinsystem) LNG-IUS

Eine weitere Alternative zu OC ist das LNG-IUS (»Hormonspirale«), welches lokal am Endometrium – praktisch ohne systemische Beeinflussung endokriner Mechanismen – seine Wirkung entfaltet. Auch ohne Kontrazeptionswunsch stellt das LNG-IUS eine sinnvolle Methode zur Therapie perimenopausaler Blutungsstörungen dar. Die antiöstrogenen Eigenschaften des LNG führen zu einer Resistenz der Estradiol- (E2-) Rezeptoren gegenüber E2 und einer Suppression der Ausbildung von Spiralarterien und Drüsenschläuchen, wodurch das Endometrium in einen inaktiven, pseudo-atrophen Zustand versetzt wird.

 

Zusammenfassung

Daten und Befunde aus Anamnese, gynäkologischer Untersuchung, Vaginalsonographie und Hormonanalysen ermöglichen die Unterscheidung zwischen endokrin und organisch verursachten Blutungsstörungen in der Perimenopause. Die Behandlung von Störungen endokriner Ursache ist logischerweise eine Hormontherapie (HT): entweder in Form einer Hormonsubstitution (HRT), einer Therapie mit systemischen Kontrazeptiva, mit Gonadotropin-Releasinghormon- (GnRH-) Analoga oder dem Levonorgestrel-Intrauterinsystem (LNG-IUS).




Quellen:

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/perimenopause/symptoms-causes/dxc-20253775

Perimenopause: Blutungsstörungen während der Wechseljahre. Prim. Dr. Ewald Boschitsch. MEDMIX 11/2005

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