Für Bluthochdruck bei alten Menschen ist hauptsächlich der systolische Wert für die zerebro- und kardiovaskuläre Mortalität entscheidend.
Im Grunde genommen ist der Bluthochdruck bei alten Menschen ist ein sehr häufiges Phänomen. Etwa ab dem 50. Lebensjahr nimmt der diastolische Wert ab, sodass bei fast 2/3 aller über 60-Jährigen isolierte systolische Blutdruckwerte von über 140mmHg vorliegen und damit den wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktor in dieser Altersgruppe darstellen. Blutdruckwerte von > 140mmHg systolisch zu < 90mmHg diastolisch erhöhen das Risiko für linksventrikuläre Hypertrophie, Myokardinfarkt, renale Störung, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod um das 2–4-fache.
Primär sind mit Gewichtsreduktion, verminderte Kochsalzzufuhr, Einschränkung des Alkoholgenusses und Bewegung – Ausdauerbelastungen und Krafttraining – als blutdruckregulierende Maßnahmen einzusetzen.
In der Behandlung von Bluthochdruck bei alten Menschen ist wichtig, dass hier auch eine endotheliale Dysfunktion, eine veränderte Natrium-Sensitivität, strukturelle Veränderungen der großen Arterien, eine Linksherzhypertrophie, diastolische Dysfunktion, Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern zu finden sind, weshalb in den höheren Lebensdekaden das absolute Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis aufgrund von Begleiterkrankungen und Komplikationen naturgemäß am höchsten ist.
Allerdings hat ein signifikanter Anteil älterer Menschen mit Bluthochdruck eine suboptimale Blutdruckkontrolle, obwohl die blutdrucksenkenden Mittel bei älteren Patienten sehr gut wirken. Aber es fehlt oft die optimale Umsetzung der Leitlinien in der klinischen Praxis.
Wobei die europäischen und amerikanischen Richtlinien für 2018 und 2017 empfehlen, bei den meisten Hypertonikern eine blutdrucksenkende Behandlung mit Kombinationen von zwei oder mehr Arzneimitteln zu beginnen. Bei der klinischen Behandlung von Bluthochdruck ist aber auch noch genügend Raum für den Ansatz der Monotherapie vorhanden ist. Dies gilt vor allem auch beim Bluthochdruck bei alten Menschen ab 80 Jahren (aber teilweise auch früher).
Diagnostik von Bluthochdruck bei alten Menschen
Laut Experten-Empfehlungen sind – im Gegensatz zur einmaligen Blutdruckmessung durch den Arzt – 30 Messungen – idealerweise vom Patienten vorgenommen – notwendig, um die richtige Höhe des Blutdrucks abschätzen zu können.
Liegen die Blutdruckwerte von mehr als sieben der 30 Messungen über 135/85mmHg, besteht altersunabhängig eine Hypertonie. Gerade bei älteren Personen können die Blutdruckwerte aufgrund der höheren Wandsteifigkeit der Gefäße aber stärker variieren, weshalb noch häufiger Messungen vorzunehmen sind.
Zu bedenken sind bei älteren Personen auch Blutdruckschwankungen aufgrund eines geringeren Blutvolumens oder einer Dysfunktion der Barorezeptoren, die klinisch als verstärkte Blutdruckreaktion bei Stress oder nach isometrischer Anstrengung und auf der anderen Seite als orthostatischer und postprandialer Blutdruckabfall imponieren können.
Auch Antihypertensiva können zu verstärkter Hypotension führen, weshalb Schwindel und Stürze anamnestisch zu erfragen und gegebenenfalls Blutdruckkontrollen häufiger anzusetzen sind.
Bluthochdruck bei alten Menschen und Risikobeurteilung
Sowohl die Ursachen einer sekundären Hypertonie bei alten Patienten und weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren als auch bereits vorhandene Organfolgen und Komplikationen sind in Anamnese und physikalischer Untersuchung abzuklären.
Mittels EKG können Myokardinfarkt und Linksherzhypertrophie eruiert werden, die Echokardiographie unterstützt ebenfalls die Erfassung einer Hypertrophie sowie der ventrikulären Funktion. Wichtig ist, auch Blutglucose, Lipidstatus, Kalium, Serumkreatinin und Harnbefund zu berücksichtigen, und vaskuläre Veränderungen wie eine pAVK oder Beeinträchtigung der Niere (Proteinurie) zu erfassen.
Therapeutische Optionen von Bluthochdruck bei alten Menschen
Unbestritten ist der Benefit einer Blutdrucksenkung, und große Studien haben diesen auch bei älteren Patienten nachweisen können: Die Reduktion des systolischen Blutdrucks um 2mmHg reduzierte das koronare Risiko um 7% und die Schlaganfallinzidenz sogar um 10%.
Daher sind primär Gewichtsreduktion, verminderte Kochsalzzufuhr und Einschränkung des Alkoholgenusses gemeinsam mit mehr Bewegung – vornehmlich Ausdauerbelastungen – als blutdruckregulierende Maßnahmen einzusetzen, in kleineren Studien konnte so eine Senkung des systolischen Wertes um 5mm Hg und des diastolischen Drucks um 4mmHg erreicht werden.
Pharmakologische Blutdrucksenkung von Bluthochdruck bei alten Menschen
Sind die Effekte nur gering und insbesondere bei Vorliegen von risikobehafteten Begleiterkrankungen, ist eine medikamentöse Blutdruckregulation anzustreben. Primäres Therapieziel ist das Erreichen optimaler Blutdruckwerte, die unter 140mmHg und unter 90mmHg anzusetzen sind, wobei von 30 Selbstmessungen maximal sieben über 135/85mmHg liegen sollten.
Grundsätzlich ist immer mit der niedrigsten medikamentösen Dosis zu beginnen, eine Dosissteigerung muss langsam erfolgen. Da besonders bei Älteren Orthostasereaktionen – in bis zu 30% der Fälle von mehr als 20mmHg – auftreten können, sind Blutdruckmessungen sowohl im Liegen als auch im Stehen durchzuführen und eine Dosiserhöhung an den Blutdruck im Stehen anzupassen.
Begleiterkrankungen und die Wirkstoffwahl
Bei gleicher Wirksamkeit sind die einzelnen Wirkstoffe grundsätzlich nach den Begleiterkrankungen auszuwählen. Im Wesentlichen stehen zur initialen Monotherapie die vier Substanzgruppen ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker, Calciumantagonisten und Diuretika zur Auswahl. Beim Einsatz mehrerer Wirkstoffe ist die Kombination von ACE-Hemmern/AT1-Rezeptorblockern und Diuretika günstig, alternativ zeigen auch ACE-Hemmer bzw. Betablocker, gemeinsam mit Calciumantagonisten verabreicht, Vorteile bei betagteren Patienten.
Besonders bei Hypertonikern ohne Begleiterkrankungen können Diuretika beziehungsweise Calciumantagonisten eingesetzt werden, ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker und Calciumantagonisten sind bei Linksherzhypertrophie die Kombination der Wahl.
Bei KHK mit Angina pectoris ist die Therapie mit Betablockern von Vorteil. Nach Myokardinfarkt sollte man hier außerdem mit ACE-Hemmer beziehungsweise AT1-Blocker erweitern. Eine Herzinsuffizienz verlangt zwingend die Gabe von ACE-Hemmern, Diuretika und Betablocker. Leidet der Patient unter obstruktiver Lungenerkrankung, sind Calciumantagonisten und ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker die Therapie der Wahl. Alphablocker stellen eine therapeutische Option bei Prostatahypertrophie mit Miktionsstörung dar, doch sind sie bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz kontraindiziert.
Kombinationen
Meist sind bei Bluthochdruck bei alten Menschen Wirkstoffkombinationen notwendig, um die Blutdruckzielwerte zu erreichen. Vor allem bei sehr alten, multimorbiden, gebrechlichen Patienten kann dies eine besonders schwierige Aufgabe darstellen. Bei diesen Patienten kann daher laut neuesten Leitlinien ein höherer Zielwert von unter 160/90mmHg angenommen werden.
Bezüglich der Compliance und Bluthochdruck bei alten Menschen ist bei den Patienten auf kognitive Defizite zu achten. Außerdem sollte man von Beginn an die Familienmitglieder in den Therapieplan mit einbeziehen. Eventuell sollte die tägliche Gabe durch Hilfspersonen erfolgen und damit gewährleistet sein.
Literatur:
Pont L, Alhawassi T. Challenges in the Management of Hypertension in Older Populations. Adv Exp Med Biol. 2017;956:167-180. doi: 10.1007/5584_2016_149.
LORI M. DICKERSON, MARIA V. GIBSON. Management of Hypertension in Older Persons. Am Fam Physician. 2005 Feb 1;71(3):469-476.
Quellen:
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/046-001.html
Hypertonie bei alten Patienten. Dr. Michaela Schieder. MEDMIX 12-2006.
