Bei der Hälfte der Patienten mit unipolarer Depression ändert sich im Langzeitverlauf nach korrektem Diagnostizieren die Diagnose in bipolare Störungen.
Bei vielen Patienten mit einer unipolaren Depression könnte es sich um Patienten mit bipolaren Störungen handeln, die man noch nicht korrekt diagnostizieren konnte. Denn bis zu 50% der ursprünglich als unipolar depressiv diagnostizierten Patienten ändern im Langzeitverlauf ihre Diagnose in bipolare Störungen.
Übrigens sehen Forscher heute eine maßgebliche Rolle in den Interaktionen zwischen Genen, die die Stimmung sehr beeinflussen können. Im Grunde genommen scheinen die genetischen Wechselwirkungen im zirkadianen Rhythmus des biologischen System Stimmungsstörungen zu verursachen.
Behandlungsplan für Bipolare Störungen
Ziel jedes Behandlungsplanes sollte sowohl das Erreichen einer vollständigen Remission aller Symptome und die Wiederherstellung der Beziehungsfähigkeit im familiären und privaten Umfeld sowie der Arbeitsfähigkeit (Vermeidung bzw. Verhinderung der Entstehung einer Residualsymptomatik) beinhalten.
Ein früher Behandlungsbeginn kann zu einem günstigeren weiteren Verlauf der Erkrankung führen. Prospektive Studien haben gezeigt, dass milde hypomane Symptome bei Jugendlichen einen guten Prädiktor für das spätere Auftreten des Vollbildes für Bipolare Störungen darstellen.
Diagnostische Überlegungen
Die wesentlichen Probleme in der Diagnose und Behandlung der »Mood Disorders« (DSM-IV-TR) bzw. der »Affektiven Störungen« (ICD-10) liegen in der Entdeckung von Patienten mit einer Bipolar-I-Erkrankung, die noch keine manische Phase hatten, bzw. in der Diagnose von Bipolar-II-Störungen, die im ICD-10 noch nicht adäquat abgebildet ist. Der wesentliche Unterschied zwischen BIP-I und BIP-II ist das Auftreten von manischen Phasen bei ersterem und das Vorhandensein von hypomanen Phasen bei letzterem.
Bei jedem Patienten mit einer unipolaren Depression könnte es sich um einen noch nicht korrekt diagnostizierten Patienten mit einer bipolaren Erkrankung handeln. Im Langzeitverlauf ändern bis zu 50% der ursprünglich als unipolar depressiv diagnostizierten Patienten ihre Diagnose in Bipolare Störungen (1,25% pro Beobachtungsjahr; J. Angst 2003).
Ausgehend von einer engen Definition der Bipolaren Störung finden wir in den Studien Lebenszeitprävalenzen zwischen 0,4 und 1,6% für BIP-I und 0,5% für BIP-II. Bei einer breiteren Definition im Sinne von einem Spektrum für bipolare Störungen steigen die Zahlen jedoch auf 3,0–6,5%.
Diagnose bipolare Störung
Im Allgemeinen weisen BIP-II-Patienten einen chronischeren Verlauf mit häufigeren depressiven Phasen, kürzeren Intervallen zwischen den Phasen und einer höheren Komorbidität mit Angststörungen auf (vgl. Tabelle).
Wenn Patienten mit einer depressiven Phase in Behandlung kommen, sollte immer die Möglichkeit der Diagnose bipolare Störung in Betracht gezogen werden. Hinweise hierfür wären:
- Frühes Ersterkrankungsalter (18–25-Jährige, die mit einer schweren depressiven Episode hospitalisiert werden, haben eine 40%ige Chance, in den nächsten zehn Jahren als BIP diagnostiziert zu werden)
- Postpartale Stimmungsschwankungen
- Saisonale Stimmungsschwankungen
- Hypersomnie/psychomotorische Verlangsamung
- Schwere Anhedonie
- Depression mit psychotischen Symptomen
- Familienanamnese mit bipolaren Erkrankungen
- Manische oder hypomanische Symptome (durch Psychopharmaka induziert)
- Brief Recurrent Depression (in der Vergangenheit)
- Plötzlicher Beginn und Ende der depressiven Episoden
Darüber hinaus sollten Symptome wie gesteigerte Energie, gehobene Stimmung, zeitweiser Kontrollverlust und Ideenflucht, wenn sie phasenhaft auftreten, durchaus als Vorläufersymptome einer Manie gewertet werden. Im Verlauf der Erkrankung können Phasen eines Rapid Cycling (RC) auftreten.
Wir können zwischen der klassischen Form mit einer Phasendauer von drei Tagen bis zwölf Wochen und zumindest vier Phasen pro Jahr unterscheiden. Einem Ultra Rapid Cycling mit einer Phasendauer von zumindest drei Tagen und vier Phasen pro Monat und dem Ultra Ultra Rapid Cycling oder Ultradian Cycling mit Phasen unter drei Tagen bis zu abrupten Phasenwechsel innerhalb eines Tages. Wobei Frauen deutlich häufiger als Männer vom Rapid Cycling betroffen sind. Und BIP-II-Patienten (30,3%) sind häufiger als BIP-I-Patienten betroffen.
Psychiatrische und somatische Komorbiditäten sind häufig
Unter dem Strich sind Psychiatrische und somatische Komorbiditäten sind nicht die Ausnahme, sondern treten sehr häufig auf. Deswegen muss man einerseits bei Affektiven Störungen immer nach weiteren psychiatrischen Störungen wie Angststörungen und Abhängigkeitserkrankungen suchen. Andererseits muss der Arzt auch auf somatische Komorbiditäten achten. Dazu zählen Adipositas, Diabetes sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Schließlich ist die hohe Lebenszeitprävalenz für Abhängigkeitserkrankungen (54%) hervorzuheben. Die Suizidmortalität bleibt im Vergleich zur Normalbevölkerung auch bei in Behandlung stehenden Patienten erhöht, nimmt jedoch drastisch ab (vom 30-fachen auf das 6-fache). Die kardiovaskuläre Mortalität nimmt ebenfalls ab, ohne jedoch den Wert der Normalbevölkerung zu erreichen.
Diagnose Bipolare Störungen versus unipolare Depression: Verbesserungsmöglichkeiten beim Diagnostizieren
Den richtigen Personen die richtigen Fragen stellen. Patienten berichten oft nicht über (hypo)mane Symptome, sei es aus mangelnder Einsichtsfähigkeit, dem Nichterleben der hypomanen Symptome als Teil der Erkrankung oder weil sie sich in der depressiven Verstimmung nicht an hypomane Symptome erinnern können.
Dem Patienten die richtigen Fragen stellen. Zum Beispiel ob hypomane Symptome unmittelbar vor oder nach einer depressiven Phase vorlagen; ob andere Personen Symptome aus dem Manie-Spektrum beobachtet haben; ob Phasen von Überaktivität aufgetreten sind und ob Phasen mit leichterer Reizbarkeit, verbunden mit einer Abnahme der Impulskontrolle, aufgetreten sind.
Die Außenanamnese mit Familienangehörigen und Bezugspersonen. Zum zeitlichen Verlauf der Symptomatik; zum zeitlichen Verlauf von Verhaltensänderungen, zur Behandlungsgeschichte und zur Familiengeschichte. Familienangehörige und/oder Bezugspersonen berichten doppelt so häufig über das Vorhandensein manischer Symptome als die Betroffenen selbst (47–22%).
Magnetresonanztomographie plus Support Vector Machine. In den letzten Jahren hat man maschinelle Lerntechniken mit bildgebenden Verfahren kombiniert, um die Diagnose bipolare Störungen zu unterstützen. Eine rezente Studie hat ein SVM-Modell (Support Vector Machine) unter Verwendung einer Kombination aus struktureller und funktioneller Magnetresonanztomographie erstellt, um Patienten mit bipolaren Störungen besser erkennen zu können. Dabei ergab sich durchaus ein Mehrwert dieses kombinierten Verfahrens.
Patienten über Bipolare Störungen besser informieren
Zusammenfassend ist neben einer Verbesserung des diagnostischen Prozesses im engeren Sinn auf eine entsprechende Aufklärung von Patienten und Angehörigen zu achten. Deswegen sollte der Arzt den Patienten in die Lage versetzen, ein individuelles »Frühwarnsystem« seiner Phasen zu entwickeln.
Risikofaktoren für ein frühes manisches Symptom sind beispielsweise Schlafstörungen und ein verändertes Kaufverhalten. Dabei hilft das prospektive Dokumentieren des gesamten Krankheitsverlaufes, eine möglichst gut auf den Einzelfall abgestimmte Therapie zu entwickeln (»Life-Chart-Methode«).
Beispielsweise bieten heute automatisch generierte Schlafmessungen auf Smartphone-Basis den Patienten mit bipolarer Störung eine sehr gute Unterstützung.
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Quellen:
Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten – bipolare Störungen. Univ.-Prof. Dr. Kenneth Thau. MEDMIX 12/2007
