Um Inkontinenz und Beckenboden effektiv behandeln zu können, muss anhand man zwischen Belastungsinkontinenz und Dranginkontinenz unterscheiden.
Die anatomisch korrekte Verankerung der Harnröhre im Beckenboden durch den bindegewebigen Bandapparat und die dadurch garantierte urethrale (intrinsische) und externe Harnröhren-Sphinkterfunktion gilt als Voraussetzung für den Erhalt der Kontinenz beziehungsweise soll eine Inkontinenz bei Mann und Frau verhindern. Als wichtigste Grundlage dafür, Inkontinenz und Beckenboden wirksam behandeln zu können, gilt die Diagnostik, die zwischen Belastungsinkontinenz und Dranginkontinenz differenziert.
Wenn eines dieser beiden Elemente geschädigt oder in seiner Wirkweise/anatomischen Lage beeinträchtigt ist, so resultiert daraus eine Harninkontinenz. Insbesondere bei der Frau ist das Zusammenspiel von Sphinkterfunktion und anatomischer Position von Harnröhre und Blase untrennbar und muss als funktionelle Einheit betrachtet werden.
Viel zu lange haben medizinische Fachgesellschaften wie Urologen oder Gynäkologen diese Grundregel des weiblichen Kontinenzmechanismus missachtet und in ihren diagnostischen sowie sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen missachtet.
Die Sollbruchstelle im Beckenboden birgt erhebliches Inkontinenz-Risiko für die Frau
Die Frau, die im Gegensatz zum Mann durch die vaginale Öffnung eine Sollbruchstelle im Beckenboden aufweist, birgt ein erhebliches Risiko für das Entstehen sowohl einer Belastungsinkontinenz als auch einer Dranginkontinenz.
Wie sich anhand epidemiologischer Studien gezeigt hat, leiden ca. 14 % der Frauen in Europa unter einer Drang- bzw. Dranginkontinenz-Symptomatik (EPIC-Studie). Die Zahlen bezüglich der Belastungsinkontinenz, die weniger belastend für die Patientin wahrgenommen wird, belaufen sich auf 30 % bis 50 % aller Frauen, abhängig vom Lebensalter.
Medikamentöse Therapie
Um erfolgreich und nachhaltig Inkontinenz und Beckenboden behandeln zu können, gilt als Grundvoraussetzung eine eingehende Diagnostik. Damit muss der Behandler unterscheiden, ob es sich um eine Belastungsinkontinenz handelt. Oder ob eine Inkontinenz aufgrund einer überaktiven Blasenfunktion (Dranginkontinenz) besteht.
Letztere lässt sich mit den modernen Zweit- und Drittgeneration-Antikolinergika, die heutzutage zumeist nur noch einmal am Tage gegeben werden müssen, in aller Regel sehr gut behandeln. Auch zeigen die modernen M2 und M3-Blocker ein günstiges Nebenwirkungsprofil, was gegenüber den althergebrachten Präparaten für die Patienten und Patientencompliance von Vorteil ist.
Invasivere Behandlungsmethoden
Reicht die medikamentöse Therapie nicht aus, so eröffnet sich die Option der invasiveren Behandlungsmethoden, wie beispielsweise der Neuromodulation der Harnblase oder das immer populärer werdende intravesikale Einspritzen von Botulinumtoxin mit einem beachtlichen Langzeiteffekt von bis zu über einem Jahr.
Diese zum Teil schon lang bekannten, gleichwohl doch neuen Therapieansätze, garantieren für die betroffenen Patienten einen signifikanten Lebensqualitätsgewinn, da sie nebenwirkungsarm bzw. nebenwirkungslos sind und exzellente Langzeitergebnisse liefern.
Bei der Belastungsinkontinenz stellen sich die möglichen Therapieansätze anders dar. Längst haben synthetische Schlingenplastiken das Feld der reinen Belastungsinkontinenz-Therapie erobert und die klassische Burch Kolposuspensionsoperation verdrängt. Dieser Verdrängungswettbewerb scheint berechtigt zu sein, da er sich auch in Langzeituntersuchungen bestätigt hat.
Allerdings gilt zu bedenken, dass häufig die Indikation für die eine oder andere OP-Methode nicht stimmt und nur die Harnröhren-Dislokation korrigiert wird, wohingegen die Beckenboden-Rekonstruktion außer Acht bleibt. Demnach muss man mit derartigen Ergebnissen sehr kritisch umgehen, gleichwohl ist der Siegeszug der Schlingenplastiken nicht mehr umkehrbar.
Ob nun der Eingriff von seitlich (TOT), von oben oder unten (TVT) durchgeführt wird, bleibt mehr oder minder gleich. Entscheidend ist, dass der Operateur ausreichende Erfahrungen mit dem von ihm eingesetzten Verfahren hat sammeln können.
Beckenbodenrekonstruktion nicht bedenkenlos durchführen
Während die eine Geschichte eine Erfolgsstory ist, gleicht die andere eher einem Desaster. Die Minischlingen wie TVT-Secure etc. zeigen mehr als enttäuschende Langzeitresultate. Nicht zuletzt gepusht von einer immer mehr profitoriertierten Industrie, die den Markt mit immer neuen Produkten überschwemmt. Es gilt auch hier zu differenzieren und zu selektieren.
Ähnlich verhält es sich mit den neuen Netzplastiken zur Beckenbodenrekonstruktion bei Vaginalprolaps oder ausgeprägter Zystozele. Vor dem ungeübten und bedenkenlosen Einsatz sei gewarnt. Denn man konnte Rezidivraten von bis zu 40 % nach weniger als zwei Jahren und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) in bis zu 30 % beobachten.
Dies hat auch dazu geführt, dass die FDA im Jahre 2008 entschieden hat, dass der Einsatz von Netzen zur vaginalen Prolapschirurgie und zur Beckenbodenrekonstruktion nur bei Rezidiveingriffen indiziert ist. Zudem müssen die Chirurgen die Patientinnen über die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen umfangreich aufklären.
Netz- und Schlingenplastiken bereichern die Behandlungsmöglichkeiten
Netz- und Schlingenplastiken haben zusammenfassend ihren berechtigten Stellenwert in der Beckenbodenrekonstruktion und weiblicher Harninkontinenz-Chirurgie errungen haben.
Trotz dieses Erfolges muss man jedoch berücksichtigen, dass die Verwendung der alloplastischen Materialien nur allzu oft bedenkenlos und unvorsichtig erfolgt. Und das führt möglicherweise die hohen Rezidivraten und nicht zu negierenden Komplikationen herbei.
Notwendig ist deswegen eine präzise Diagnostik, um ein optimales Ergebnis für die Patientin zu erreichen. Der minimale Eingriff klingt immer verlockend und stellt einen Verkaufsschlager dar.
Ähnlich zeichnet es sich derzeit auch bei der Inkontinenz-Versorgung belastungsinkontinenter Männer nach chirugischen Eingriffen am Beckenboden dar. Auch hier sind Schlingenplastiken, neben dem Goldstandard, dem artifiziellen Sphinkter, in der Tat eine Bereicherung im operativen Armamentarium des Urologen.
Quelle:
Statement » Inkontinenz und Beckenboden-Rekonstruktion der Frau: Urologen setzen auf neue Therapieansätze « von Prof. Dr. med. Klaus-Peter Jünemann, Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
