Viele Menschen leiden an einer – teilweise harmlosen – Refluxkrankheit. Als Komplikationen gelten dabei eine erosive Refluxösophagitis und der Barrett-Ösophagus.
In Mitteleuropa leiden etwa 20% der erwachsenen Bevölkerung unter einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Mehr als die Hälfte der davon Betroffenen haben zwar die typische Symptomatik, zeigen aber eine unauffällige Gastroskopie mit keinerlei Erosionen, sind also an einer NERD erkrankt. Bei 40% der Patienten ist jedoch endoskopisch eine erosive Refluxösophagitis (ERD) nachweisbar. Weitere mögliche Komplikationen einer Refluxkrankheit sind der Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithel – im Falle von intestinalem Epithel der »Barrett-Ösophagus« – und extraösophageale Manifestationen der Refluxkrankheit.
Im Grunde genommen treten Motilitätsstörungen, Störungen des physiologischen Bewegungsmusters, der Speiseröhre und ein Reflux der Speiseröhre recht häufig auf. Es entwickeln sich dadurch eine Vielzahl von Symptomen, die auch die Lebensqualität sehr beeinträchtigen können. Neuronale und Muskel basierte Mechanismen tragen zu einer veränderten Funktion des unteren Schließmuskels der Speiseröhre bei und verursachen Probleme, wenn dieser zu entspannt oder zu eng ist. Wobei es in den letzten Jahren zu verschiedenen Verbesserungen bei der Diagnose und der Behandlung das Management dieser Störungen kam.
Steigende Häufigkeit bei der Refluxkrankheit
Ursachen für die in den letzten Jahren zunehmende Häufigkeit der Refluxkrankheit sind Lebenssstilfaktoren sowie die zunehmende Adipositas und die steigende Lebenserwartung. Unklar ist, ob das gehäufte Auftreten einer Refluxkrankheit mit einer erhöhten Adenokarzinominzidenz im distalen Ösophagus als Folge eines Barrett-Ösophagus assoziiert ist.
Als wahrscheinlich gilt, dass weder eine medikamentöse, noch eine chirurgische Therapie der Refluxkrankheit die Häufigkeit des Adenokarzinoms beeinflussen kann.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist in Mitteleuropa weit verbreitet. Die Therapie erfordert je nach Beschwerdesymptomatik individualisiertere Therapiekonzepte. Das Erlangen von Beschwerdefreiheit, das Abheilen von Schleimhautläsionen und eine Verbesserung der Lebensqualität sind unter medikamentöser Therapie durchaus erreichbare Ziele.
Nicht nur klassische Symptome
Sodbrennen, saures Aufstoßen, Magenschmerzen, retrosternales Druckgefühl und Schluckstörungen sind bekanntermaßen typische Symptome der Refluxkrankheit. Zunehmend hat man nun auch die Wichtigkeit der atypischen extraösophagealen Symptome erkannt. Diese lassen zwar nicht sofort an eine Refluxkrankheit denken, sind aber dennoch häufig, und besonders mit NERD vergesellschaftet.
So können etwa Zahnerosionen, chronische Heiserkeit, Stimmbandulzera, Halsschmerzen, Asthmaanfälle, nächtlicher oder postprandialer Reizhusten und sogar rezidivierende Pneumonien auf eine Refluxkrankheit hindeuten.
Schwerwiegende Symptome wie starke Schluckstörungen deuten auf Strikturen und narbige Stenosen als Komplikationen hin.
Etwa 15% aller Patienten mit Refluxösophagitis – häufiger als ursprünglich vermutet – weisen eine Barrett-Schleimhaut auf. Die Karzinomhäufigkeit wurde zunächst überschätzt und liegt bei höchstens 5%.
Barrett-Ösophagus
Der Barrett-Ösophagus ist nach dem britischen Chirurgen Norman Rupert Barrett, der erstmals 1957 das Krankheitsbild beschrieb. Bei dieser Komplikation der Refluxkrankheit kommt es zu einer innerlichen Verkürzung der Speiseröhre durch Umwandlung von Plattenepithel in Zylinderepithel.
Der Barrett-Ösophagus wird durch den histologischen Nachweis von spezialisierter intestinaler Metaplasie im Bereich des distalen Ösophagus gestellt, wobei zwischen Long-Segment-Barrett-Ösophagus (> 3cm Länge oberhalb des gastroösophagealen Übergangs) und Short-Segment-Barrett-Ösophagus (< 3cm Länge) unterschieden wird.
Je länger eine erosive Refluxösophagitis besteht, umso wahrscheinlicher dürfte das Vorliegen eines Barrett-Ösophagus sein. Zur exakten Diagnosestellung sind Quadrantenbiopsien im Abstand von 1-2cm aus der suspekten Schleimhaut durchzuführen.
Wenn kein makroskopischer Verdacht auf Barrett-Ösophagus vorliegt, sind Biopsien am gastroösophagealen Übergang nicht routinemäßig indiziert, da sich daraus – selbst bei Nachweis eines mikroskopischen Barretts – keine therapeutische Konsequenz ergibt.
Falls innerhalb eines Barrett-Ösophagus der Verdacht auf eine geringgradige intraepitheliale Neoplasie besteht, sollte eine vier- bis sechswöchige Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) und im Anschluss daran eine Kontrollendoskopie mit nochmaligen Biopsien erfolgen.
Wenn sich dabei der Verdacht erhärtet, sind die suspekten Areale endoskopisch zu resezieren. Beim Vorliegen hochgradiger intraepithelialer Neoplasien bzw. eines manifesten Adenokarzinoms sollte die Therapie entsprechend aggressiver erfolgen.
Barrett-Ösophagus ohne Refluxbeschwerden nicht behandeln
Bei der Mehrzahl der Patienten mit Barrett-Ösophagus lassen sich keine intraepithelialen Neoplasien finden und sie sollten bei Refluxbeschwerden eine PPI-Therapie erhalten, wobei sie sehr häufig die doppelte PPI-Tagesdosis brauchen.
Die Wirksamkeit einer PPI-Therapie bei Barrett-Ösophagus ist zwar wissenschaftlich nicht erwiesen, es gibt aber zahlreiche indirekte Hinweise für die Sinnhaftigkeit einer derartigen Therapie, sodass sie von der Mehrzahl der Gastroenterologen durchgeführt wird.
Fehlen typische Refluxbeschwerden, besteht trotz Vorliegens eines Barrett-Ösophagus keine Therapieindikation. Denn eine effektive Karzinomprophylaxe durch Säuresuppression mittels PPI konnte man bisher nicht belegen.
Gleichfalls lässt sich auch durch eine chirurgische Antirefluxoperation weder eine Rückbildung des Barrett-Ösophagus noch eine Reduktion des Karzinomrisikos erwarten.
Literatur:
Mittal R, Vaezi MF. Esophageal Motility Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2020 Nov 12;383(20):1961-1972. doi: 10.1056/NEJMra2000328. PMID: 33176086.
Catiele Antunes; Sean A. Curtis. Gastroesophageal Reflux Disease. StatPearls [Internet]. Last Update: May 5, 2019.
Clarrett DM, Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Mo Med. 2018;115(3):214–218.
Quelle und weitere Informationen:
NERD und ERD. Prim. Dr. Christian Sebesta. MEDMIX 3/2006
Leitlinien: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-013l_S2k_Refluxkrankheit_2014-05.pdf
