Wenn eine persistierend aktive Axiale Spondyloarthritis unzureichend auf NSAR anspricht, dann sollte der Arzt eine Biologika-Therapie einleiten.
Der Terminus Axiale Spondyloarthritis (SpA) bezeichnet eine entzündlich-rheumatische Wirbelsäulenerkrankung, bei der zur Behandlung eine Kombination aus nicht pharmakologischen (Bewegungsübungen, Gruppentherapien) und pharmakologischen Maßnahmen (Nsar/Coxibe und Biologika) zum Einsatz kommt.
Unter dem Strich ist die axiale Spondyloarthritis mit verschiedenen muskuloskelettalen und extraskelettalen Manifestationen vergesellschaftet. (Prävalenz der gesamten Gruppe der SpA etwa ein Prozent.) Die ersten Symptome wie meist Rückenschmerzen (oft entzündlich) treten im Durchschnitt im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt auf. Der Krankheitsverlauf ist initial durch Entzündungen an der Wirbelsäule charakterisiert. Im weiteren Verlauf können strukturelle Veränderungen am Knochen, meist in der Form von Knochenneubildung, auftreten.
Axiale Spondyloarthritis: Ankylosierende Spondylitis oder Morbus Bechterew
Der Hauptvertreter der Gruppe der axialen SpA zeichnet sich durch knöcherne Veränderungen (= Ankylosen) an den Kreuz- Darmbein-Gelenken (Sakroiliakalgelenken) und der Wirbelsäule (= Syndesmophyten) aus. Diese Form der SpA wird ankylosierende Spondylitis (im Deutschen auch Morbus Bechterew) genannt – innerhalb des Krankheitsprozesses eine eher fortgeschrittene Manifestation. Das frühe Krankheitsstadium ohne strukturelle Veränderungen an den Knochen wird heute als nicht-röntgenologische axiale SpA bezeichnet.
Beide Subgruppen werden in den ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society)-Kriterien seit 2009 als axiale SpA klassifiziert. Die axiale SpA ist somit eine potenziell schwerwiegende Erkrankung, die neben den muskuloskelettalen Manifestationen auch extraartikuläre Manifestationen wie Uveitis, Psoriasis und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen aufweist. Wobei ein koordiniertes multidisziplinäres Vorgehen unter der Koordinierung eines Rheumatologen erforderlich ist.
Symptom Chronische Rückenschmerzen
Chronische Rückenschmerzen als Frühsymptom der Erkrankung werden bei SpA-Patienten häufig als unspezifische Kreuzschmerzen fehlgedeutet und es kommt nicht selten weder zu einer klaren Diagnose noch zu einer effektiven Therapie. Die im Jahre 2013 publizierte S3- Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ (AWMFLeitlinien Register Nummer: 060/003) hat dazu beigetragen, dass sich die Versorgungsqualität in Deutschland gebessert hat. Dies ist aus Daten der Kerndokumentation ersichtlich, die zeigen, dass die Länge der Diagnoseverzögerung reduziert ist.
Axiale Spondyloarthritis mit Biologika behandeln
Die Anzahl der Patienten, die ihre Axiale Spondyloarthritis mit einer Biologika-Therapie behandeln, hat sich deutlich erhöht. Innerhalb von 20 Jahren stieg der Anteil der Patienten, die innerhalb eines Jahres die Diagnose Axiale Spondyloarthritis erhielten, von 30% auf 50% an. Der Anteil der Patienten mit Biologika-Therapie erhöhte sich in demselben Zeitraum auf 52 Prozent.
Schwierige Diagnose
Unter den rheumatischen Erkrankungen zeichnet sich die axiale SpA durch eine besonders lange Diagnoseverzögerung aus. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass nicht ein einzelnes Symptom wegweisend für die Diagnose ist, sondern dass die „richtigen“ Patienten aus der großen Gruppe der Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen möglichst optimal vorselektiert werden müssen.
Das Update der Leitlinie präzisiert hier das interdisziplinäre Vorgehen, die koordinierte Versorgung bei Komorbiditäten und das Management im Langzeitverlauf. Für die Diagnosestellung durch den internistischen Rheumatologen ist bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen die Feststellung einer Sakroiliitis mit Röntgen und/oder MRT wichtig.
In die Leitlinie neu aufgenommen wurden Erkenntnisse zur geringeren Spezifität von in MRT sichtbaren Sakroiliitiden oder Osteitiden. Die Indikationsstellung für die Bildgebung sollte bei Patienten in der Primärversorgung eher zurückhaltend gestellt werden und möglichst in Abstimmung mit dem Rheumatologen erfolgen.
Nicht pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen
Die von der Leitlinie empfohlene evidenzbasierte Therapie beruht auf mehreren Säulen: Bewegungsübungen, medikamentöse Therapieverfahren und Patientenschulungen. Das optimale Management für Patienten mit axialer SpA sollte eine Kombination aus nicht pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen beinhalten.
Wie auch schon in der ersten Fassung der Leitlinie heben die Experten die Bedeutung der Bewegungsübungen hervor. Wobei die Patienten regelmäßig Bewegungsübungen machen sollten, bevorzugt als angeleitete Gruppentherapien. Im Grunde genommen kann die multimodale Rehabilitation mit intensiver Bewegungstherapie sowie strukturierter Patientenschulung zu einer Verbesserung der Krankheitsbewältigung und zur Reduktion der Krankheitskosten führen.
NSAR und Coxibe
Jedenfalls sind nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) inklusive Coxibe das Mittel der ersten Wahl bei symptomatischen Patienten mit axialer SpA. Und zwar unverändert zur Leitlinie von 2013. Dabei richten sich Dosierung und Dauer der NSAR inklusive Coxibe sich nach der Intensität der Beschwerden. Die Effektivität einer solchen Therapie lässt sich nach zwei bis vier Wochen gut beurteilen. Wenn NSAR oder Coxibe nicht wirken, sollte man innerhalb von zwei bis vier Wochen ein zweites NSAR versuchen.
Therapie mit Biologika nach unzureichendem Ansprechen auf NSAR
Wenn bei Patienten mit persistierend aktiver axialer SpA NSAR nicht ausreichend wirken, dann sollte der Arzt Biologika einsetzen. Dazu kann er heute aufgrund der neuen medikamentösen Entwicklungen neben den etablierten TNF-Inhibitoren auch IL-17-Inhibitoren verschreiben. Dabei sollte man die neu eingeleiteten Therapien nach zwölf Wochen auf ihre Wirksamkeit überprüfen. Die Leitlinie präzisiert das Vorgehen, wenn man Biologika aufgrund von Wirkverlust oder von Nebenwirkungen wechseln muss. Wichtig ist auch das richtig Verhalten bei einer Remission. Zudem sollte der Arzt die Patienten gegebenenfalls über eine Dosisreduktion beziehungsweise über ein Absetzen der Biologika informieren.
Quelle:
Statement » Entzündete Wirbelsäule, verknöcherte Gelenke – was ändert sich für die Patienten mit der neuen Morbus-Bechterew-Leitlinie? «. PD Dr. med. Uta Kiltz Oberärztin am Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne. 47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh). 29. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR), August 2019, Berlin.
