Zur Hypertonie-Diagnose braucht man mehrere Messungen

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Für die Hypertonie-Diagnose reicht nicht eine einzelne Messung. Viel mehr muss man den Mittelwert einer größeren Anzahl von RR-Messungen bestimmen.

In der breiten Palette kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Lipid- und Glucosestoffwechselstörungen ist der Bluthochdruck, ähnlich dem Diabetes, nicht durch eine wenige Einzelmessungen charakterisierbar. Die lebensnotwendige sensible Regulation des Blutdrucks, abhängig von circadianen Rhythmen, psychischen und physischen Faktoren, aber auch verschiedenen Noxen wie Nikotin und Alkohol, führt zu einer großen Streubreite der einzelnen Messwerte. Somit sollte zur Hypertonie-Diagnose der Mittelwert einer größeren Zahl an Messwerten unter Be­rück­sichtigung der Standardabweichung herangezogen werden.

 

24 Stunden-Blutdruck-Monitoring (ABDM) sowie die Patientenselbstmessung

Als praktikable Wege zur Erlangung der nötigen Anzahl an Messungen – mindestens 30 – haben sich das ambulante 24 Stunden-Blutdruck-Monitoring (ABDM) sowie die Patientenselbstmessung erwiesen.

Der italienische Arzt Scipione Riva-Rocci hat 1896 die von ihm entdeckte Methode des Sphygmomanometers mittels Quecksilber veröffentlicht. Deswegen nennt man Messungen der arteriellen Druckwerte mit seinem Prinzipe mit „RR“

 

Blutdruck – Grundlagen

Blutdruck definiert sich aus cardiac output – der vom Herz erbrachtem Auswurfleistung – und totalem peripherem Gefäßwiderstand (Einsteigsgrafik – Abb. 1). Weitere hämodynamische Parameter wie elastische Gefäßwandeigenschaften im weiteren Sinn werden heute noch selten evaluiert, gewinnen aber auch bezüglich therapeutischem Ansatz an Bedeutung.

Aufgrund häufiger altersabhängiger Veränderungen des Gefäßsystems mit einem Anstieg des peripheren Widerstandes bei gleichbleibendem oder mäßig reduziertem cardiac output ist mit zunehmendem Lebensalter ein »Widerstandshochdruck« zu erwarten. Zu beachten sind auch geschlechtsspezifische Parameter:

  • bei gleicher Blutdruckhöhe sind bei Frauen CO (cardiac output) und PP (pulse pressure) höher als bei Männern,
  • der periphere Widerstand niedriger, wofür jahrzehntelange vasoprotektive Östrogeneffekte verantwortlich zu sein scheinen.
  • Die bessere Prognose hypertensiver Frauen durch ein geringeres Risiko hypertensiver Myocardveränderungen könnte auf diesem hämodynamischen Muster basieren.

 

Hypertonie – Definition

Systolische Werte unter 120 mmHg / diastolische Werte unter 80 mmHg werden als normal definiert. Dementsprechend bewertet man Werte von systolisch 120 bis 139mmHg bezehungsweise diastolisch 80 bis 89mmHg als prähypertensiv.

Die Hochdruckstadien 1 bis 4 – 140mmHg bis ≥ 210mmHg systolisch, 90 mmHg bis ≥ 120 mmHg diastolisch – findet man subsumiert unter Stadium 1 (systolisch 140-159mmHg/diastolisch 90-99mmHg) bzw. Stadium 2 (systolisch ≥ 160mmHg/ diastolisch ≥ 100mmHg).

Hypertonie-Diagnose3 Hypertonie-Diagnose2 Hypertonie-Diagnose1

Unter dem Aspekt der Verdoppelung des Risikos kardio­vaskulärer Ereignisse beim Anstieg des systolischen RR um 20 mmHg bzw. des diastolischen RR um 10mmHg im Bereich von 115/75mmHg bis 185/ 115mmHg, sind die postulierten Grenzwerte nachvollziehbar, die Anzahl an prähypertensiven Patienten, die zu einer Lifestyle-Modifikation motiviert werden sollten, ist aber sehr hoch.

 

Standard der RR-Messung

Der Blutdruck sollte mittels auskultatorischer Methode gemessen werden, wobei der systolische Druck beim ersten Auftreten des Korotkoff-Geräusches (Phase I) festgelegt wird, der diastolische Druck beim Verschwinden desselben (Phase V). Vor einer RR-Messung ist vom Patienten mindestens 5 Minuten Ruhe einzuhalten, die auf einem Sessel sitzend mit Bodenkontakt der Füße und in Herzhöhe aufgestützten Armen zugebracht werden sollten. Für eine korrekte Messung ist außerdem eine dem Oberarmumfang adäquate Manschettenbreite erforderlich.

 

Mindestens vier Messungen für die Hypertonie-Diagnose

Die Hypertonie-Diagnose und -Klassifikation sollte auf dem Mittelwert von jeweils mindestens 2 Messungen bei mindestens 2 Arztkonsultationen beruhen, d.h. es genügen bereits 4 Messungen zur Hypertonie-Diagnose und -Klassifizierung. Nicht berücksichtigt wird bei diesem Vorgehen die breite Blutdruckvariabilität, der u.a. circadiane Rhythmen, situationsbedingte Ausschüttung von Stresshormonen, aber auch Noxen wie Rauchen zu Grunde liegen; liegen zur Blutdruckbeurteilung mindestens 30 Messwerte vor, lässt sich das »Blutdruckniveau«, auf das es ja letztendlich ankommt, statistisch einengen.

Um die geforderte Anzahl an Messwerten zu erlangen, ist das ABDM die aussagekräftigste Methode, die Blutdruckselbstmessung durch den Patienten jedoch die leichter praktikabel.

 

Für Selbstmessung Schulung des Patienten und Kontrolle seiner Messungen

Um bei der Selbstmessung aussagekräftige Werte zu erhalten, ist eine aufwändige Schulung des Patienten und Kontrolle seiner Messungen zu empfehlen. Dazu sollte er insgesamt mindestens 10 Parallelmessungen unter medizinischer Supervision durchführen und vergleichen. Dies kann an beiden Armen mit dem Selbstmessgerät sowie mit dem Ordinationsmessgerät erfolgen. ­Eine Limitierung des Messzeit­raumes der Selbstmessungen zur Hypertonie-Diagnose ist nicht vorgesehen. Die wichtigste Indikation für dieses Vorgehen stellt die Blutdrucklangzeitkontrolle dar. Bei der Bewertung der Selbstmesswerte sind mehrere »Fehlerquellen« zu beachten.

  • Im circadianen Verlauf sind morgens und abends die RR-Werte am höchsten, wird nur zu diesen Zeiten gemessen, kommt es zu fälschlich erhöhten Blutdruckmittelwerten.
  • Auch neigen Patienten dazu, subjektiv erhöhte Messwerte engmaschiger zu kontrollieren als »gewohnte« Werte, sodass auch hier das längerfristige Blutdruckniveau überschätzt wird.
  • Letztendlich zeigt sich auch häufig ein stressinduziert überhöhter RR-Wert bei der ersten von mehreren Selbstmessungen, hier sollten mehrere Messungen in Serie durchgeführt und die ersten hohen Messwerte eventuell »verworfen« werden.

Als aussagekräftigste Methode zur Hypertonie-Diagnose und Blutdruckklassifikation hat sich das ambulante 24-Stunden-Blutdruck-Monitoring als Goldstandard etabliert. Nur mittels ABDM sind RR-Werte sowohl während Alltagsaktivitäten als auch während der Schlafphase messbar, wobei ein fehlendes nächtliches Dipping ein deutlicher diagnostischer Hinweis auf eine sekundäre Hypertonie ist.

 

white coat-Hypertonie

Zusätzlich sind eine white coat-Hypertonie, eine fragliche therapieresistente Hypertonie und auch hypoten­sive Phasen unter Medikation beurteilbar. Gerade die white coat-Hypertonie ist ein häufiges Phänomen mit einer Häufigkeit von 20%. Das heisst jeder fünfte mittels Ordinationsmessung klassifizierte Hypertoniker hat im 24 Stunden-Blutdruck-Monitoring normale RR-Werte. Er hat somit nur in der Ordination Bluthochdruck.

Die gute Prognose dieser Patienten unterscheidet sich in den meisten Studien nicht von Menschen mit gesunden Blutdruckwerten. Daher erfordert sie eigentlich nur die nKontrolle der Blutdruckwerte und keine Therapie. Allerdings entwickeln White Coat-Hypertoniker öfter als Normotone eine manifeste Hypertonie und ein metabolisches Syndrom.

 

Bedeutung von PUlsdruck und den 24 Stunden-Blutdruck-Monitoring-Werten

Zur Bewertung des ABDM werden das 24 Stunden-Intervall (normal < 125/80), das Tages­intervall (normal < 135/85) und das Nachtintervall (normal < 120/75) herangezogen, aber auch das Frühmorgenintervall (normal < 135/85) ist von Interesse. Ein normales nächtliches Dipping liegt zwischen 10 und 20% des Tages-RR. Der Pulsdruck (pulse pressure) gibt die Differenz zwischen systolischem und diastolischem 24 Stunden-Mitteldruck an. Der Arzt muss auch ihn heute bei der Prognose berücksichtigen.Denn er gilt er als wichtiger prognostischer Faktor hinsichtlich atherosklerotischer Gefäßveränderungen. Ein normaler Pulsdruck beträgt weniger als 53 mmHg. Zusammenfassend liegt die Wertigkeit des ABDM in:

  1. der Diagnosesicherung unbehandelter Patienten, Kriterien sind Tages-RR, Nacht-RR, 24 Stunden-RR;
  2. der Risikostratifizierung beim unbehandelten Patienten, wo- bei zusätzlich zu Tages-RR, Nacht-RR und 24 Stunden-RR Dipping/Nondipping, pulse pressure und frühmorgendlicher RR-Anstieg herangezogen werden. Ein Nondipping geht mit einer Prognoseverschlechterung, Erhöhung der Morbidität und Mortalität bei isolierter systolischer Hypertonie, Linksherzhypertrophie, diabetischer Nephropathie, TIA und Schlaganfall einher;
  3. Therapiekontrollen beim behandelten Patienten, Kriterien sind Tages-RR, Nacht-RR und 24 Stunden-RR.

 

Positive Aspekte einer ­effektiven Hypertonie-Diagnose und -therapie

Die prognostische Wertigkeit des ABDM ist sowohl der RR-Selbstmessung als natürlich auch den Einzelmessungen durch den Arzt überlegen. Wenn man den Blutdruck bei 11 Patienten ausreichend senkt, kann man einen Todesfall verhindern. Hierzu gilt es, dass man bei zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren den systolischen Blutdruck für 10 Jahre um 12 mmHg senkt. Bei einer Ausgangslage von systolischem RR 140–159 und/oder diastolischem RR 90–99. Übrigens kann bei kardiovaskulärer Erkrankung oder bestehendem Endorganschaden schon die Behandlung von 9 Patienten einen Todesfall verhindern.

Eine Beurteilung des Blutdrucks durch Ordinationseinzelmessungen berücksichtigt die Blutdruckvariabilität nicht ausreichend, jede Diagnose einer Hypertonie sollte wenn möglich mittels ABDM verifiziert werden oder durch mindestens 30 Patienten-Selbstmessungen untermauert werden. Auch der Therapie­erfolg wird sinnvollerweise mit der RR-Selbstmessung kontrolliert.

Quellen:

https://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/hypertension-jnc-7

Hypertonie: Aktuelle diagnostische Aspekte. Prof. Dr. Heidemarie Pilz. MEDMIX 4/2006

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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