Antidepressiva gegen Schmerzen

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Im WHO-Stufenplan zur Schmerztherapie wird der Einsatz von Antidepressiva gegen Schmerzen als Adjuvantien bzw. Koanalgetika empfohlen.

Im WHO-Stufenplan zur medikamentösen Schmerztherapie wird der Einsatz von Antidepressiva (AD) als Adjuvantien bzw. Koanalgetika empfohlen. Die analgetische Wirkung der Antidepressiva gegen Schmerzen wird heute als weitgehend unabhängig von der antidepressiven Wirkung dieser Medikamente angesehen.

 

Antidepressiva gegen Schmerzen zur Linderung von schmerzassoziierte Beschwerden

Neben dem direkt analgetischen Effekt besteht der Vorteil einer (zusätzlichen) Gabe von AD darin, schmerzassoziierte Beschwerden wie Schlafstörungen, innere Unruhe, Antriebslosigkeit oder Verstimmungszustände zu lindern und (zum Teil) die Wirkung der Analgetika zu potenzieren.

Folgende neurobiologisch untermauerten analgetischen Wirkmechanismen der Antidepressiva gegen Schmerzen finden sich in der Literatur:

  • Wirkungsverstärkung deszendierender schmerzhemmender Bahnen (Locus coeruleus, Nucleus raphe medianus) durch Wiederaufnahmehemmung von Serotonin und Noradrenalin
  • Antagonisierung vermehrt exprimierter nozizeptiver NMDA-Rezeptoren (Antagonisierung der neuronalen Sensibilisierung)
  • Indirekte Aktivierung der opioid-induzierten Antinozizeption
  • Membranstabilisierung durch Natriumkanalblockade
  • Erhöhung der affektiven Schmerztoleranz (Schmerzdistanzierung) im vorderen Teil des Gyrus cinguli

Zahlreiche klinische Studien belegen eine zuverlässige Effektivität von Antidepressiva in der Therapie chronischer Schmerzen. Aus den veröffentlichten Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten geht hervor, dass Antidepressiva bei rund 50–90% aller Schmerzpatienten zu einer Schmerzreduktion um mindestens 50% führen, während sich eine vergleichbare Analgesie unter Placebo-Gabe im Durchschnitt bei ca. 30% der Behandelten findet (Onghena & Van Houdenhove 1992, Philipp & Fickinger 1993, Feuerstein 1997). Bei den unterschiedlichsten Schmerz­syndromen finden sich vergleichbare Effektstärken für Antidepressiva und Opioide (Finnerup et al. 2005).

Antidepressiva gegen Schmerzen als Koanalgetika bieten weiters die Möglichkeit, klassische Analgetika einzusparen und damit unangenehme Nebenwirkungen zu minimieren bzw. die Wirkung der Analgetika zu steigern. Überblickt man die bisherigen Effektivitätsstudien, so zeigen dual (serotonerg-noradrenerg) wirksame Antidepressiva eine bessere analgetische Wirkung als selektive (serotonerge oder noradrenerge) Antidepressiva gegen Schmerzen (Hajak 2006, Jann & Slade 2007, Dworkin et al. 2007). Eine Erklärung dafür ist die gleichzeitige modulierende Wirkung auf beide Transmittersysteme im Bereich des deszendierenden schmerzhemmenden Systems im Rückenmark, das auf segmentaler Ebene die Weiterleitung des nozizeptiven Inputs dämpfen kann.

 

Wie wirksam duale Antidepressiva gegen Schmerzen sind

Die Effektivität dualer Antidepressiva gegen Schmerzen ließ sich sowohl tierexperimentell als auch in klinischen Studien an Patienten mit unterschiedlichen Schmerzsyndromen nachweisen. Beurteilt man die derzeitige Studienlage streng nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin, so weisen die klassischen Trizyklika – nicht zuletzt aufgrund der langjährigen und reichhaltigen Daten – die beste Studienevidenz auf, sodass sie in der Indikation »Chronischer Schmerz« weiterhin als Substanzen 1. Wahl gelten. In den letzten Jahren wurden vergleichbare Studienergebnisse auch für die neueren dual wirksamen Antidepressiva gegen Schmerzen veröffentlicht. Bei der Dosierung von Antidepressiva gegen Schmerzen orientiert man sich an den Dosisempfehlung für eine ambulante Depressionsbehandlung, teilweise liegen die mittleren Dosierungen in den Studien eher in einem höheren Bereich (siehe Tabelle).

Die früher vertretene Auffassung, dass Antidepressiva gegen Schmerzen in niedrigerer Dosierung analgetisch wirksam seien und in höherer Dosierung antidepressiv, gilt folglich heute als überholt. Allerdings existieren noch keine systemischen Dosisfindungsstudien für die neueren Antidepressiva in der Behandlung chronischer Schmerzen.

 

Kommunikation mit Patienten

Vor Beginn der Anwendung von Antidepressiva gegen Schmerzen muss eine ausführliche Patientenberatung und Informationsvermittlung erfolgen, um falsche Erwartungen zu korrigieren (Suchtgefahr oder Persönlichkeitsänderung durch Antidepressiva) und die Compliance zu erhöhen. Viele chronische Schmerzpatienten lehnen aufgrund eines überwiegend somatisch ausgerichteten subjektiven Krankheitsmodells und oft fehlender Kenntnis über das Wesen psychophysiologischer Zusam­menhänge bei chronischem Schmerz eine psychopharmakologische (Mit-)Behandlung zunächst ab.

Es wird ein Therapiebeginn mit einer niedrigen Tagesdosis empfohlen sowie eine langsame Steigerung bis zu einer durchschnittlichen ambulanten Dosierung innerhalb von 1 bis 3 Wochen. Bisherige Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse zur Wirklatenz in der Schmerztherapie. Empfohlen wird eine Effektivitätsbeurteilung der Antidepressiva nach einer Behandlungsdauer von 4 bis 6 Wochen in ausreichender Dosierung. Bei unzureichender Wirkung wird eine Dosissteigerung empfohlen, bei neuerlicher Wirkungslosigkeit der Wechsel auf ein Alternativpräparat.

Die Entscheidung über Fortführung oder Absetzen der Antidepressiva gegen Schmerzen bleibt folglich ein gemeinsames Abwägung von Vorteilen (effektive Behandlung) gegenüber möglichen Nachteilen (Nebenwirkungen und Kontraindikationen, Fragen der Compliance) zwischen Arzt und Patient. Bei positivem Ansprechen sollte die Behandlung über mindestens sechs Monate fortgesetzt werden. Mehrjährige Therapien sind grundsätzlich möglich, da kein Suchtrisiko besteht. Empfohlen werden in diesem Fall 1–2x jährlich Routinelaborkontrollen.

Quellen:

 

http://americanpainsociety.org/education/guidelines/overview

MEDMIX 3/2008. Duale Antidepressiva in der Schmerztherapie. Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Bach

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MEDMIX Online-Redaktion

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