Antidepressiva sind bei alten Menschen zur Therapie von Depressionen gut wirksam. Die Wahrscheinlichkeit für ein gutes Ansprechen ist ähnlich hoch wie bei Jüngeren.
Antidepressiva beim alten Menschen wirken bei Depressionen ähnlich gut wie bei jüngeren Patienten. Allerdings treten im Alter meistens immer wieder depressive Episoden auf. Aufgrund der Nebenwirkungen der Antidepressiva sind beim alten Menschen allerdings Besonderheiten zu berücksichtigen. Dabei stehen vor allem auch die Begleiterkrankungen im Blicklicht.
Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen alter Menschen und betreffen in Europa etwa 10–18% der über 65-Jährigen. Außerdem treten Depressionen mit zunehmendem Alter auch häufiger auf. Dennoch ist die Diagnose eher selten. Und zwar vielleicht deshalb, weil Depressionen vorwiegend in leichter und mittelschwerer Ausprägung auftreten.
Eine möglichst frühe Behandlung auch leichterer Formen der Depression ist notwendig. Die Wirkung von Antidepressiva wird insbesondere in Kombination mit der Psychotherapie bei alten Menschen leider unterschätzt.
Aber auch richtig erkannte Depressionen werden bei alten Menschen häufig nicht adäquat (beispielsweise nur mit Benzodiazepinen) oder gar nicht behandelt. Depressionen jenseits des 65. Lebensjahres bleiben auch unbehandelt, da sie – entsprechend einem weit verbreiteten »Altersstereotyp«, in dem Altern mit Abbau, Verfall, Krankheit und Depression gleichgesetzt wird – als »normal« und folglich als nicht behandlungsbedürftig interpretiert werden.
Depressive Störungen beim alten Menschen
Die unipolare Depression ist eine psychiatrische Störung, die man mit verschiedener Schwere diagnostiziert. Sowohl bei der typischen »Major Depression« (MD) als auch bei der leichteren »Minor Depression« (mD), die bei alten Menschen häufig ist, muss immer auch mindestens eines der ersten beiden Symptome, also »Depressive Verstimmung« oder »Interessens- beziehungsweise Freudlosigkeit« vorhanden sein.
Nach 30 Monaten fanden sich beispielsweise weiland in einer österreichischen Untersuchung gleiche Häufigkeiten von Patienten mit »Major Depression« bei den 75 bis 76-Jährigen. Aber die Zahl leichterer behandlungsbedürftiger Depressionen (»Minor Depression«) verdoppelte sich bis zum 78. Lebensjahr. Es wurden also die Depressionen mit zunehmendem Lebensalter häufiger. Die vergleichbare Untersuchung eines Geburtenjahrgangs in Schweden zeigte einen ähnlichen Anstieg der Depressionsraten.
Bereits die leichteren Formen von Depression gehen – besonders im Alter – mit herabgesetzter Lebensqualität, kognitiven Einbußen, erhöhter Suizidalität und vermehrten sozioökonomischen Kosten einher. Letzteres weil gerade diese Patienten oft zum Arzt gehen und häufig stationär in Krankenhäusern sind.
Weiters ist eine Chronifizierung des depressiven Syndroms möglich, sodass eine möglichst frühe Behandlung auch leichterer Formen der Depression notwendig ist. Dies beinhaltet neben der Therapie mit Antidepressiva insbesondere auch die Psychotherapie, die bei Depressionen alter Menschen in ihren Möglichkeiten leider unterschätzt wird.
Antidepressiva zur Behandlung der Depression beim alten Menschen
Die Behandlung von Depressionen alter Menschen erfordert soziotherapeutische, psychotherapeutische und pharmakotherapeutische Maßnahmen.
Soziotherapeutische Ansätze sollten die möglichst lange Eigenständigkeit der Probanden zum Ziel haben, Aktivitäten fördern und ein stabiles umfangreiches soziales Netzwerk anstreben. Die Bereitschaft zu Psychotherapie ist beispielsweise in der Altersgruppe 75+ gering.
Liegen nicht nur einzelne depressive Symptome vor, sondern handelt es sich tatsächlich um ein depressives Syndrom, sollte eine medikamentöse Behandlung überlegt werden. Schwere oder mittelschwere Depressionen müssen, leichte depressive Syndrome können psychopharmakologisch behandelt werden. Die psychopharmakologische antidepressive Therapie bessert das depressive Syndrom oft bis zum Normalzustand, führt also zu guter Befindlichkeit, ausgeglichener Stimmungslage und normalem Antrieb, bessert Appetit, Schlaf und alle anderen depressiven Symptome.
Eine rein psychopharmakologische Therapie ist also in der Lage, die Depression auch ohne begleitende Psychotherapie zum Abklingen zu bringen. Dies gelingt umgekehrt mittels der alleinigen Psychotherapie ohne Medikamente nur bei leichten Depressionen.
Die ausschließlich medikamentöse Therapie der Depression, also der Verzicht auf psychotherapeutische Hilfe, greift bei jedem Schweregrad der Depression zu kurz. Der Patient wird nur in der Psychotherapie ausreichend über sich und seine Krankheit informiert. Er lernt, ein Neuauftreten der Krankheit selbst zu entdecken. Und er entwickelt Strategien, sich Belastungen nicht zu lange auszusetzen. Damit nicht wieder Depressionen als Ausdruck der gestörten Stressregulation des Organismus auftreten. Die Psychotherapie ist zur Vorbeugung weiterer depressiver Phasen notwendig.
Antidepressiva bei alten Menschen
Alle Antidepressiva muss man einschleichend dosiert einnehmen. Denn sie beginnen in der Regel nach frühestens 8 bis 10 Tagen merkbar zu wirken. Natürlich kann manchmal bei einem alten Patienten die Depression dennoch nicht aufhellen. Doch dass das so ist, sollte man bei ausreichender Dosierung erst nach einer Therapiedauer von vier Wochen bemerken können.
Die Therapie mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva ist wegen schwerer Nebenwirkungen wie Schwindel, Blutdruckabfall (Stürze), Verstopfung, Mundtrockenheit, Harnverhaltung etc. für jeden Patienten unangenehm und wurde im ambulanten Bereich nur von etwa einem Drittel der Patienten regelrecht eingenommen. Weiters sind die klassischen Antidepressiva bei suizidalen Patienten gefährlich, da der Inhalt einer verschriebenen Packung für den Suizid ausreichte.
Wegen der vielfältigen und teils bedrohlichen Nebenwirkungen – wobei bei alten Menschen auch Verwirrtheitszustände ausgelöst werden können –, sind polyzyklische Antidepressiva für viele Psychiater nur mehr Medikamente 3. Wahl. Mit den modernen Präparaten und genügend Zeit für eine Aufklärung des Patienten über die Medikamente, die Notwendigkeit der langen Einnahme und den verzögerten Wirkungseintritt der Antidepressiva, gelingt eine regelmäßige Einnahme dieser Medikamente bei etwa 80% der Patienten.
Die analgetische Wirkweise vieler Antidepressiva wird heute als spezifische Wirkung – also unabhängig von der antidepressiven – angesehen.
Wichtig ist der Hinweis, dass auch die modernen Antidepressiva Nebenwirkungen haben, die besonders in den ersten Tagen der Therapie deutlicher zutage treten. Diese Nebenwirkungen wie Unruhe, Tremor, Übelkeit oder Kopfweh legen sich jedoch meist in der ersten Therapiewoche. Nur Patienten, die über diese Nebenwirkungen informiert wurden, werden die Medikamente auch wirklich einnehmen.
Bei vielen Patienten muss wegen Begleitsymptomen der Depression wie Schlafstörung, Wahn oder Suizidalität auch eine begleitende Medikation mit Tranquilizern (zeitlich begrenzt; Achtung Suchtgefahr!) oder Neuroleptika (Achtung auf motorische Nebenwirkungen!) durchgeführt werden.
Viele alte Menschen mit Depressionen leiden auch unter Schmerzen. Die analgetische Wirkweise vieler Antidepressiva wird heute als spezifische Wirkung – also unabhängig von der antidepressiven – angesehen. Gewisse Antidepressiva werden daher auch bei chronischen Schmerzen ohne Depression als Mittel 1. Wahl empfohlen.
Bei Depressionen mit Schmerzsymptomatik alter Menschen bieten sich daher besonders moderne Antidepressiva an, für die der analgetische Effekt sehr gut oder zumindest gut belegt ist.
Fast alle Antidepressiva werden in der Leber in unwirksame Metabolite verstoffwechsel. Deswegen muss man sie bei Störungen der Leberfunktion deutlich niedriger dosieren. Bei den meisten Medikamenten muss man zudem auch bei Störungen der Nierenfunktion, die ja altersabhängig ist, niedriger dosieren.
Bei vielen Antidepressiva besteht ein deutliches Potenzial für pharmakologische Interaktionen, die auch Medikamente anderer Fächer betreffen.
Antidepressive Pharmakotherapie alter Menschen im Längsschnitt
Jede antidepressive Pharmakotherapie wird im zeitlichen Ablauf gegliedert in die
- Akuttherapie bis zum klinischen Abklingen der depressiven Symptome, die
- Erhaltungstherapie bis zum vermuteten Ende der depressiven Episode und in die
- Rezidivprophylaxe, also die Verhinderung neuer depressiver Phasen.
Die Akuttherapie dauert bis zu vier Wochen, bei mangelhaftem Ansprechen mit der Notwendigkeit eines weiteren Therapieversuchs (Wechsel des Antidepressivums oder Kombination der unzulänglichen Therapie mit einem weiteren Antidepressivum) auch länger. Wird nach dem Ansprechen, also nach dem Abklingen der depressiven Symptome, das Antidepressivum in seiner Dosis sofort wieder reduziert oder gar abgesetzt, kommt es meist – wiederum mit einigen Tagen bis zwei Wochen Verzögerung – zum Rückfall in die depressive Symptomatik.
Erst wenn die neurobiologisch definierte, depressive Reaktionsbereitschaft des Gehirns beendet ist – im Mittel sechs Monate nach Beginn der depressiven Episode – kommt es nach Absetzen des Antidepressivums nicht mehr zum Rückfall in die depressive Episode. Dementsprechend folgt auf die Akuttherapie der Depression die Erhaltungstherapie.
Im Grunde genommen sollte man eine Therapie mit Antidepressiva nach Ansprechen beim alten Menschen weitere 6 bis 12 Monate in der ursprünglichen Wirkdosis verabreichen. Das heißt, dass sich der Patient dann zwar gesund, tatkräftig und gut gelaunt fühlt. Dennoch wollte er weiterhin das Mittel einnehmen. Dass das aber so geschieht, dazu muss der Arzt wichtige Aufklärungsarbeit leisten.
Wirkstoffe
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sollte man aufgrund des Risikos einer Hyponatriämie besonders bei Personen mit Nierenerkrankungen eher nicht verschreiben. Darauf deuten aktuelle Erkenntnisse eindeutig hin. Die Anwendung von trizyklischen Antidepressiva (TCAs) sollten beim alten Menschen aufgrund anticholinerger Nebenwirkungen eingeschränkt werden. Das heisst es kommt zur Hemmung des Neurotransmitters Acetylcholin.
Trizyklische Antidepressiva sollten man auch beim alten Menschen mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufgrund eines Risikos für Herzrhythmusstörungen vermeiden. Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass SSRIs auch ein arrhythmogenes Potenzial haben.
Sowohl TCAs als auch SSRI sollten bei älteren, sturzgefährdeten Personen mit Vorsicht angewendet werden. Zukünftige Forschungen in diesem Bereich sollten darauf abzielen, die niedrigste wirksame Dosis von Antidepressiva zu untersuchen.
Bei Befürchtung häufiger weiterer Phasen, z.B. wenn in der Vergangenheit jedes oder jedes zweite Jahr eine Depression aufgetreten ist, können weitere depressive Phasen durch die andauernde Einnahme eines Antidepressivums bei etwa 80% der Patienten verhindert werden.
Da Depressionen bei älteren Menschen häufig erneut auftreten, dürfen die eingesetzten modernen Antidepressiva bei Dauereinnahme nur wenige Nebenwirkungen verursachen. Wobei heute nach internationalem Konsens der Arzt nahezu jede antidepressive Pharmakotherapie nach dem 65. Lebensjahr als Dauertherapie in der Wirkdosis verschreiben. Er sollte die Behandlung aber mit jedem Patienten individuell besprechen.
Für viele Patienten ist ihre Depression keine Erkrankung
Fast jeder Patient mit Depression geht vor der Therapie in seinem Krankheitskonzept davon aus, dass die Depression ihn aus eigenem Verschulden bzw. durch äußere Ereignisse (Verluste, Schmerzen) verstehbar getroffen hat. Er glaubt nicht an die »Krankheit« und sieht keine Indikation für eine medikamentöse Therapie. Es ist wichtig, mit dem Patienten seine Ansichten bezüglich der Ursache und des Krankheitsgehalts seiner Beschwerden zu besprechen.
So wichtig die psychopharmakologische Behandlung eines depressiven Syndroms ist, so falsch wäre es, Depressionen ausschließlich mit Medikamenten zu behandeln. Man muss aber immer auch psychotherapeutisch – oft auch soziotherapeutisch – behandeln. Dies gilt insbesondere für den alten Menschen.
Literatur:
Tveit K, Hermann M, Waade RB, Nilsen RM, Wallerstedt SM, Molden E. Use of Antidepressants in Older People during a 10-Year Period. An Observational Study on Prescribed Doses and Serum Levels [published online ahead of print, 2020 Jul 20]. Drugs Aging. 2020;10.1007/s40266-020-00784-9. doi:10.1007/s40266-020-00784-9
Ostuzzi G, Gastaldon C, Barbato A, et al. Tolerability and efficacy of vortioxetine versus SSRIs in elderly with major depression. Study protocol of the VESPA study. A pragmatic, multicentre, open-label, parallel-group, superiority, randomized trial. Trials. 2020;21(1):695. Published 2020 Aug 3. doi:10.1186/s13063-020-04460-6
Sultana J, Spina E, Trifirò G. Antidepressant use in the elderly: the role of pharmacodynamics and pharmacokinetics in drug safety. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015 Jun;11(6):883-92. doi: 10.1517/17425255.2015.1021684. Epub 2015 Mar 3.
Fischer P, Jungwirth S, Krampla W, Weissgram S, Kirchmeyr W, Schreiber W, Huber K, Rainer M, Bauer P, Tragl KH. Vienna Transdanube Aging „VITA“: study design, recruitment strategies and level of participation. J Neural Transm Suppl. 2002;(62):105-16.
Quellen:
Antidepressiva bei alten Menschen. Ao. Univ.-Prof. DDr. Peter Fischer. MEDMIX 07–08/2007
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/antidepressants/art-20046273
