Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) und nosokomiale Pneumonie sowie typische und atypische Pneumonien lassen sich effektiv mit Antibiotika behandeln.
Im Regelfall verursachen Bakterien Pneumonien. Dabei können aber auch beispielsweise Viren und Pilze sowie Protozoen oder Helminthen schwer verlaufender Pneumonien auslösen. Dabei erfolgt die Ansteckung meisten mittels Tröpfchen- oder Aerosolinhalation. Durch Stäube mit infektiösem Material oder durch Aspiration aus dem Mund-Rachen-Raum in den Atemtrakt. Im Grunde genommen kann man heutzutage sowohl die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) als auch die nosokomiale effektiv mit Antibiotika behandeln. Das gilt auch für typische und atypische Pneumonie. Dazu ermöglichen Antibiotika mit ihren unterschiedlichen Wirkungen eine verbesserte empirische Behandlung. Neue Wirkstoffe sind hierzu sehr wichtig im Kampf gegen Antibiotika resistente bakterielle Krankheitserreger. Wobei auch die frühe Optimierung der empirischen Antibiotikatherapie bei kritisch kranken Patienten mit Lungenentzündung permanent im Blicklicht der Forschung ist.
Bei typischer und atypischer Pneumonie Antibiotika ausreichend lang anwenden
Man differenziert eine ambulant erworbene Pneumonie – CAP: Community Acquired Pneumonia – und die sogenannte nosokomiale Pneumonie sowie typische und atypische Pneumonie. In unseren Breiten müssen etwa ein Fünftel der an ambulant erworbenen Pneumonien erkrankten Patienten im Krankenhaus behandelt werden. Etwa 2 bis 21% der Betroffenen versterben.
Infektionen der tiefen Atemwege wird ein besonders breites Erregerspektrum zugerechnet. Bei mehr als die Hälfte der ambulant erworbenen Pneumonien werden Pneumokokken – Streptococcus pneumoniae) als Auslöser nachgewiesen, gefolgt von Haemophilus influenzae. Bei jüngeren Patienten sind oft so genannte atypische Erreger wie Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren oder Pneumozystis jiroveci nachweisbar.
Der Erregernachweis kann durch verschiedene Laborfärbungen des Sputums, Abstriche aus Nasen- und Rachenraum, Anlegen einer Kultur, serologisch oder aus dem Harn geschehen. Der Erregernachweis ist vor allem für Krankenhaus-Patienten sehr wichtig, während er im ambulanten Bereich nicht notwendig ist.
Die Dauer der Behandlung und die Auswahl eines passenden Antibiotikums sind von der Zuordnung der betroffenen Patienten zu speziellen Risikogruppe abhängig. Bei Pneumonien müssen die Patienten ein nachweisbares Infiltrat im Thoraxübersichtsröntgen aufweisen. Danach erfolgt die Einteilung in
- Pneumonie Antibiotika Gruppe I. Keine Komorbidität, keine Alterslimitierung. Die antibiotische Therapie sollte im unkomplizierten Fall der Gruppe I mit Amoxicillin oder einem Makrolid starten und 7 bis 10 Tagedauern.
- Gruppe II. Eine Komorbidität, Alter unter 65 Jahren: hier ist bei ambulanten Patienten ein Amino-Penicillin mit Betalaktam-Inhibitor, ein Makrolid oder Ketolid sowie ein Chinolon III/IV anwendbar – bei einer ambulanten Therapiedauer von 7 bis 10 Tage.
- Gruppe III. Eine Komorbidität und Alter über 65 Jahren; mehrere Komorbiditäten und altersunabhängig: Diese Patienten mit ambulant erworbenen Pneumonien sollten stationär aufgenommen werden und eine parenterale Therapie bekommen – die Behandlung sollte mindestens 10 Tagen andauern, wobei bei raschem Ansprechen auf die intravenöse Therapie eine Umstellung auf eine äquivalente, orale antibiotische Therapie erfolgen kann.
Bei Pneumonie Antibiotika einsetzen
Unter dem Strich haben die Pneumokokken, die eine ambulant erworbene Pneumonie verursachen, und ihre Resistenzfähigkeit besondere Bedeutung bei der Behandlung mit Antibiotika. Es gibt eine starke Zunahme Penicillin resistenter Pneumokokken, wobei man für diese Entwicklung inadäquat durchgeführte Antibiotikatherapien verantwortlich macht.
Die Zahl der hochresistenten Pneumokokken gegen Penicillin G steigt langsam. Die Resistenz gegen Makrolide liegt in unseren Breiten zwischen 3 und 25%. Wenn ein Erreger gegen ein Makrolid resistent, so ist es gegen alle anderen Wirkstoffe aus der ebenfalls resistent, man spricht von einer Kreuzresistenz.
Betalaktam-Antibiotika verfügen immer noch über die höchste Wirksamkeit gegen Pneumokokken. Allerdings treten auch beim Bakterium Haemophilus influenzae vermehrt Resistenzen gegen Betalaktam-Antibiotika auf.
Makrolide
Makrolide kommen gegen Pneumokokken, Mycoplasmen, Chlamydien und bei ausreichend hoher Dosierung auch Legionellen zum Einsatz. Ein Schwachpunkt ist die Behandlung von Haemophilus influenzae. Unbefriedigende Therapieerfolge sind durch zu niedrige Dosierung möglich; überschreiten Patienten das Normgewicht, so sollen Clarithromycin mit 2x 500 mg p.o. und Roxythromycin mit 2x 300 mg p.o. dosiert werden.
Schwere Pneumonien ohne Erregernachweis sollen nie mit Makrolide alleine, sondern immer in Kombination mit einem Betalaktam behandelt werden. Makrolide haben ein gutes Nebenwirkungsprofil, jedoch sind Medikamenteninteraktionen mit dem Cytochrom CYP450, EKG-Veränderungen, gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, erhöhte Leberwerte und das Auftreten von Cholestase möglich.
Betalaktam-Antibiotika
Jedenfalls wirken Betalaktam-Antibiotika bakterizid und sind die erste Wahl bei durch Pneumokokken bedingten Infektionen. Beispielsweise zeigen die Cephalosporine II/III, sowie Amoxicillin +/- Clavulansäure eine gute Wirkung gegen Haemophilus influenzae sowie Klebsiellen.
Wegen der kurzen Serumhalbwertszeit muss man die meisten Betalaktam-Antibiotika mehrmals täglich einsetzen, um die minimale Hemmkonzentration zu erhalten. Die Ausscheidung über die Nieren erfordert bei Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung. Generell besitzen die Betalaktam-Antibiotika keine Wirksamkeit gegen atypische Erreger.
Bezüglich unerwünschter Arzneimittelreaktionen gehören Betalaktam-Antibiotika zu den Risiko ärmsten Substanzen. Bekannt sind Hypersensitivitätsreaktionen oder Exantheme. Allerdings verursacht die Clavulansäure häufig Durchfälle. Weiter haben Forscher bei den Cephalosporinen auch Blutgerinnungsstörung, Hepatotoxizität sowie Alkoholunverträglichkeit beobachtet. Schließlich können bei der Gabe von Imipenem dosisabhängig zentralnervöse Nebenwirkungen auftreten. Im Grunde genommen sind schließlich auch Exantheme und Übelkeit möglich.
Chinolone
Chinolone wirken sehr gut gegen Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und atypische Erreger. Sie werden als Mittel der Wahl zur Behandlung von Legionellen-Pneumonien eingesetzt. Chinolone wirken unterschiedlich gegen Pneumokokken und werden bei unkomplizierten, ambulant erworbenen Pneumonien nur als Ersatztherapeutika angewendet. ZNS-Nebenwirkungen sind typisch für diese Substanzen, allen voran Kopfsausen und reversible paranoide Zustände; Exantheme sind möglich.
Ketolide
Der einzige Vertreter der Ketolide ist Telithromycin. Die Substanz zeichnet sich durch seine breite antimikrobielle Aktivität aus. Telithromycin ist gegen Penicillin und Makrolide resistente Pneumokokken wirksam und wird zur Behandlung von leichter und mittelschwerer CAP angewendet. Häufigste Nebenwirkungen sind milde Durchfälle, jedoch erscheint eine kürzere Therapiedauer mit 5 bis 7 Tagen möglich.
Bei ambulant erworbener und nosokomialer Pneumonie Antibiotika alt bewährt
Unter dem Strich kann man Penicillin G in hohen Dosen (3 x 10 bis 15 Millionen I.E.) auch zur Behandlung Penicillin resistenter Pneumokokken einsetzen. Dabei wirkt das Clindamycin gut gegen Streptokokken. Es ist jedoch nicht erste Wahl bei CAP.
Weiter ist der Einsatz von Doxycyclin als Therapieform bei intrazellulären und atypischen Infektionen geeignet.
Schließlich sollten man das Cotrimoxazol und das Cotrimetrol zur CAP-Behandlung nicht mehr verschreiben. Allerdings haben sie bei anderen Indikationen wie der Pneumocystis jiroveci Pneumonie noch immer ihre Bedeutung.
Literatur:
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