Antibiotika bei Pneumonien

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Pneumonien sind entzündliche Erkrankungen des Lungengewebes, die durch verschiedene infektiöse Erreger– meist Bakterien – ausgelöst werden.

Im Regelfall verursachen Bakterien Pneumonien, aber es können auch Viren, Pilze, Protozoen oder Helminthen schwer verlaufender Pneumonien auslösen, die Infektion erfolgt meist mittels Tröpfchen- oder Aerosolinhalation, durch Stäube mit infektiösem Material oder durch Aspiration aus dem Mund-Rachen-Raum in den Atemtrakt.

 

Typische und atypische ­Pneumonien-Erreger

Man differenziert zwischen ambulant erworbenen Pneumonien –CAP: Community Acquired Pneumonia – und sogenannten nosokomiale Pneumonien sowie typischen und atypischen Pneumonien. In unseren Breiten müssen etwa ein Fünftel der an ambulant erworbenen Pneumonien erkrankten Patienten im Krankenhaus behandelt werden. Etwa 2 bis 21% der Betroffenen versterben.

Infektionen der tiefen Atemwege wird ein besonders breites Erreger­spektrum zugerechnet. Bei mehr als die Hälfte der ambulant erworbenen Pneumonien werden Pneumokokken – Streptococcus pneumoniae) als Auslöser nachgewiesen, gefolgt von Haemophilus influenzae. Bei jüngeren Patienten sind oft so genannte atypische Erreger wie Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren oder Pneumozystis jiroveci nachweisbar.

Der Erregernachweis kann durch verschiedene Laborfärbungen des Sputums, Abstriche aus Nasen- und Rachenraum, Anlegen einer Kultur, serologisch oder aus dem Harn geschehen. Der Erregernachweis ist vor allem für Krankenhaus-Patienten sehr wichtig, während er im ambulanten Bereich nicht notwendig ist.

Die Dauer der Behandlung und die Auswahl eines passenden Antibiotikums sind von der Zuordnung der betroffenen Patienten zu speziellen Risikogruppe abhängig. Bei Pneumonien müssen die Patienten ein nachweisbares Infiltrat im Thoraxübersichtsröntgen aufweisen. Danach erfolgt die Einteilung in

  • Gruppe I – keine ­Komorbidität, keine Alterslimitierung: die antibiotische Therapie sollte hier im unkomplizierten Fall der Gruppe I mit Amoxicillin oder einem Makrolid begonnen werden und 7 bis 10 Tage dauern.
  • Gruppe II – eine Komorbidität, Alter unter 65 Jahren: hier ist bei ambulanten Patienten ein Amino-Penicillin mit Betalaktam-Inhibitor, ein Makrolid oder Ketolid sowie ein Chinolon III/IV anwendbar – bei einer ambulanten Therapiedauer von 7 bis 10 Tage.
  • Gruppe III – eine Komorbidität und Alter über 65 Jahren; mehrere Komorbiditäten und altersunabhängig: Diese Patienten mit ambulant erworbenen Pneumonien sollten stationär aufgenommen werden und eine parenterale Therapie bekommen – die Behandlung sollte mindestens 10 Tagen andauern, wobei bei raschem Ansprechen auf die intravenöse Therapie eine Umstellung auf eine äquivalente, orale antibiotische Therapie erfolgen kann.

 

 

Antibiotika bei Pneumonien

Besondere Bedeutung bei der Behandlung von ambulant erworbenen Pneumonien haben die Pneumokokken und ihre Resistenzfähigkeit. Es gibt eine starke Zunahme Penicillin resistenter Pneumokokken, wobei man für diese Entwicklung inadäquat durchgeführte Antibiotikatherapien verantwortlich macht.

Die Zahl der hochresistenten Pneumokokken gegen Penicillin G steigt langsam. Die Resistenz gegen Makrolide liegt in unseren Breiten zwischen 3 und 25%. Wenn ein Erreger gegen ein Makrolid resistent, so ist es gegen alle anderen Wirkstoffe aus der ebenfalls resistent, man spricht von einer Kreuzresistenz.

Betalaktam-Antibiotika verfügen immer noch über die höchste Wirksamkeit gegen Pneumokokken. Allerdings treten auch beim Bakterium Haemophilus influenzae vermehrt Resistenzen gegen Betalaktam-Antibiotika auf.

 

Makrolide

Makrolide kommen gegen Pneumokokken, Mycoplasmen, Chlamydien und bei ausreichend hoher Dosierung auch Legionellen zum Einsatz. Ein Schwachpunkt ist die Behandlung von Haemophilus influenzae. Unbefriedigende Therapieerfolge sind durch zu niedrige Dosierung möglich; überschreiten Patienten das Normgewicht, so sollen Clarithromycin mit 2x 500 mg p.o. und Roxythromycin mit 2x 300 mg p.o. dosiert werden. Schwere Pneumonien ohne Erregernachweis sollen nie mit Makrolide alleine, sondern immer in Kombination mit einem Betalaktam behandelt werden. Makrolide haben ein gutes Nebenwirkungsprofil, jedoch sind Medikamenteninteraktionen mit dem Cytochrom CYP450, EKG-Veränderungen, gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, erhöhte Leberwerte und das Auftreten von Cholestase möglich.

 

Betalaktam-Antibiotika

Betalaktam-Antibiotika wirken bakterizid und sind die erste Wahl bei durch Pneumokokken bedingten Infektionen. Cephalosporine II/III, sowie Amoxicillin +/- Clavulansäure besitzen eine gute Wirkung gegen Haemophilus influenzae und Klebsiellen. Wegen der kurzen Serumhalbwertszeit müssen die meisten Betalaktam-Antibiotika mehrmals täglich eingesetzt werden, um die minimale Hemmkonzentration zu erhalten. Die renale Ausscheidung macht eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz notwendig. Generell besitzen Betalaktam-Antibiotika keine Wirksamkeit gegen atypische Erreger. Bezüglich unerwünschter Arzneimittelreaktionen ge­hören Betalaktam-Antibiotika zu den risikoärms­ten Substanzen. Bekannt sind Hypersensitivitätsreaktionen oder Exantheme. Die häufig auftretenden Durchfälle werden durch Clavulansäure ausgelöst. Blutgerinnungsstörung, Hepatotoxizität und Alkoholunverträglichkeit sind bei Cephalosporinen beschrieben, bei der Gabe von Imipenem können dosisabhängig zentralnervöse Nebenwirkungen auftreten. Exantheme und Übelkeit sind möglich.

 

Chinolone

Chinolone wirken sehr gut gegen Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und atypische Erreger. Sie werden als Mittel der Wahl zur Behandlung von Legionellen-Pneumonien eingesetzt. Chinolone wirken unterschiedlich gegen Pneumokokken und werden bei unkomplizierten, ambulant erworbenen Pneumonien nur als Ersatztherapeutika angewendet. ZNS-Nebenwirkungen sind typisch für diese Substanzen, allen voran Kopfsausen und reversible paranoide Zustände; Exantheme sind möglich.

 

Ketolide

Der einzige Vertreter der Ketolide ist Telithromycin. Die Substanz zeichnet sich durch seine breite antimikrobielle Aktivität aus. Telithromycin ist gegen Penicillin und Makrolide resistente Pneumokokken wirksam und wird zur Behandlung von leichter und mittelschwerer CAP angewendet. Häufigste Nebenwirkungen sind milde Durchfälle, jedoch erscheint eine kürzere Therapiedauer mit 5 bis 7 Tagen möglich.

 

Alt-Bewährte Antibiotika

Penicillin G kann in hohen Dosen (3x 10 bis 15 Millionen I.E.) auch zur Behandlung Penicillin resistenter Pneumokokken eingesetzt werden. Clindamycin wirkt gut gegen Streptokokken, ist jedoch nicht ers­te Wahl bei CAP. Der Einsatz von Doxycyclin ist als Therapieform intrazellulärer und atypischer Infektionen geeignet. Cotrimoxazol und Cotrimetrol sollten zur CAP-Behandlung nicht mehr verschrieben werden, bei anderen Indikationen wie der Pneumocys­tis jiroveci Pneumonie sind sie aber noch bedeutend.

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