Die komplexen Umständen und Bedürfnissen des Diabetischen Fußsyndroms erfordern eine multidisziplinäre, professionelle, stadiengerechte Behandlung.
Unter dem Strich entwickeln hunderttausende Patienten in unseren Breiten ein diabetisches Fußsyndrom, das circa 70 Prozent aller Amputationen ausmacht. Eine multifaktorielle Krankheitsentstehung (Pathogenese) ist der Hintergrund dieses Krankheitsbildes. Wobei es häufig zu chronischen Wunden und dadurch auch zu Minor- und auch zu Majoramputationen (oberhalb des Sprunggelenks) kommt. Leider ist die Zeitdauer, bis ein Patient mit einem diabetischen Fußsyndrom eine qualifizierte Behandlung erhält, oft deutlich zu lange.
Aspekte zum Diabetischen Fußsyndrom
Die Auslöser des Diabetischen Fußsyndroms sind multifaktoriell und komplex. Federführend sind die Begleitkomplikationen des Diabetes: eine Nervenschädigung (Polyneuropathie) und eine Gefäßbeteiligung (Arteriosklerose, Angiopathie). Aber bereits der Diabetes mit seinem erhöhten Blutzucker allein verursacht eine nachhaltige Beeinträchtigung der Wundheilung.
Die Wunde selbst ist für den Patienten meist schmerzlos und wird daher zum Teil erst verzögert bemerkt. In vielen Fällen liegt dann bereits eine Begleitinfektion vor. Sofern eine Einschränkung der Durchblutung vorliegt, muss diese zum Beispiel durch eine Ballon-Katheterisierung (PTA) wieder erweitert oder durch einen gefäßchirurgischen Bypass umgangen werden.
Optimierung des Stoffwechsels
Ein weiteres Grundprinzip der Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms, neben der konsequenten Entlastung der Extremität, ist die Stoffwechseloptimierung. Bei klinisch relevanter Infektion ist eine frühzeitige und gezielte antibiotische Therapie unerlässlich.
Bei den komplexen Umständen und den dargestellten Bedürfnissen des Diabetischen Fußsyndroms ergibt sich die Notwendigkeit der multidisziplinären, multiprofessionellen und stadiengerechten Teambetreuung. Wichtig ist die sektoren- und fachübergreifende ärztliche Kooperation ebenso wie die Integration der nicht-ärztlichen Assistenzberufe (Diabetesberater/innen, Podologen/innen und orthopädische Schuhmachermeister/innen).
Gemeinsames Ziel aller Beteiligten muss, bei optimaler Koordination der zur Verfügung stehenden Ressourcen, eine hohe Abheilungsrate sein, wobei dabei nicht die unkritische primäre Amputation gemeint sein darf. Weiterhin ist auf einen ausreichend funktionalen (Rest-) Fuß und eine geringe Rezidivrate (Sekundärprävention; Einlagen- und Schuhversorgung) zu achten.
Amputationsrisiko verringern
Die Deutsche AG Fus der DDG hat seit 2003 ein Zertifizierungsverfahren etabliert, um eine ständig verbesserte, interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit Diabetischen Fußsyndrom zu etablieren – und das wohnortnah, flächendeckend und bundesweit einheitlich. Nachhaltig gute Behandlungsergebnisse zertifizierter Einrichtungen Im Zeitraum 2005 bis 2012 wurden insgesamt 18.532 Patienten in die Datenanalyse mit eingeschlossen.
Entgegen den in der Allgemeinversorgung beschriebenen Amputationsrisiko von zehn bis 20 Prozent beim Vorliegen eines Diabetischen Fußsyndroms war in den zertifizierten Einrichtungen nur bei 3,1 Prozent (n=574 Fälle) eine Majoramputation notwendig; in 17,5 Prozent (N = 3.254 Fälle) war eine Minoramputation (unterhalb des Knöchels) notwendig.
Noch immer sind die Amputationsraten in Deutschland aber heterogen verteilt. In städtisch geprägten Regionen, ist es oft einfacher ein entsprechendes Sektoren übergreifendes Netzwerk (ambulantstationär) aufzubauen (exemplarisch seien die Fuß-Netzwerke in Köln-Leverkusen oder Hamburg genannt). In den eher ländlich geprägten Regionen und Flächenstaaten gestaltet sich dies mitunter schwierig. (Gegebenenfalls könnten telemedizinische Ansätze hilfreich sein.)
Eine nachhaltigere Versorgungsstruktur ergibt sich immer dort, wo auch die Vergütungsfragen geklärt sind (zum Beispiel in Rheinland-Pfalz oder Nordrhein). Letztendlich müssen auch Fehlanreize der Vergütung (zum Beispiel im DRG-System) beseitigt werden, da der sinnvolle Extremitätenerhalt immer Vorrang vor einer primären Majoramputation haben muss.
Die Forderungen der St. Vincent Deklaration von 1989, in der eine Verringerung der Amputationsrate um 50 Prozent gefordert wurde, ist mit Strukturen, wie von der AG Fuß der DDG etabliert, möglich.
Quelle:
Statement »Endstation Amputation? Wie alternative Therapien des Diabetischen Fußsyndroms viele Operationen unnötig machen« con Professor Dr. med. Ralf Lobmann, Ärztlicher Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie am Klinikum Stuttgart anlässlich des 123. Internistenkongresses 2017 dr DGIM in Mannheim.
