Therapie bei allergische Rhinitis: Medikamente, Allergene meiden, SIT

Die Behandlung allergischer Rhinitis ruht auf drei Säulen: Karenzmaßnahmen, Arzneimitteltherapie und der Allergen-spezifischen Immuntherapie (SIT). © jovan vitanovski / shutterstock.com

Die Behandlung allergischer Rhinitis ruht auf drei Säulen: Karenzmaßnahmen, Arzneimitteltherapie und der Allergen-spezifischen Immuntherapie (SIT). © jovan vitanovski / shutterstock.com

Die Therapie bei allergischer Rhinitis beruht auf drei Säulen: Allergene meiden, Medikamente und Allergen-spezifische Immuntherapie (SIT).

Patienten mit allergischer Rhinitis sind in allen Altersstufen anzutreffen. Wobei bedingt durch die Mitreaktion der Augenbindehaut man oft auch von allergischer Rhinokonjunktivitis spricht. Zur Therapie der allergischen Rhinitis stehen verschiedene Optionen mit Medikamenten, SIT und das Meiden der Allergene zur Verfügung. Oft beginnt die Erkrankung übrigens schon im frühen Kindesalter und zeigt einen Erkrankungsgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.

Allergische Rhinitis ist mit einer derzeitigen Häufigkeit von geschätzten 10 bis 40% in der Bevölkerung eine der häufigsten allergischen Erkrankungen. Die Prävalenz dieser Erkrankung nimmt eindeutig zu, denn in den 80er Jahren waren lediglich 3,34% der Stellungspflichtigen betroffen.

 

Pathophysiologie

Pathophysiologisch gesehen ist die allergische Rhinitis, übrigens auch allergische Rhinopathie genannt, Teil einer systemischen Erkrankung. Sie ist die Folge einer IgE-mediierten Immunantwort, die zu einer Entzündung der Nasenschleimhaut führt. Als Allergie vom Soforttyp (Typ I) entsteht die allergische Rhinitis, wenn die Haut oder die Schleimhaut des Respirations- und Gastrointestinaltraktes kleinen Allergenmengen ausgesetzt wird.

Ein erneuter Allergenkon­takt führt dann zur Vernetzung von membranständigem IgE auf Mastzellen oder basophilen Granulozyten und löst typische Effektormechanismen aus. Es kommt zur Freisetzung von Sofortmediatoren wie Histamin und zur Bildung von Arachidonsäuremetaboliten wie Sulfidleukotrienen.

Weiter wird die Bildung von proallergischen Zytokinen wie Il-4 oder Il-5 angeregt. Bislang wurde die allergische Rhinitis in eine saisonale, perenniale und eine berufsbedingte Form eingeteilt.

Da aber oft fließende Übergänge zwischen diesen Formen der allergischen Rhinitis vorkommen, schlägt die WHO eine neue Klassifizierung vor, die die Dauer und Schwere der Symptomatik in den Vordergrund stellt (Tabelle 1).

Nach dieser neuen Definition leiden etwa ein Drittel der Patienten unter einer persistierenden und zwei Drittel unter einer intermittierenden Rhinitis.

 

Ursachen allergischer Rhinitis

Die Ätiologie einer Allergie ist multifaktoriell. Es gibt eine genetische Prädisposition, wobei das Risiko, an einer Atopie zu erkranken von 5–15% auf 20–40% steigt, wenn ein Elternteil Atopiker ist. Sind beide Elternteile Allergiker, sind ihre Kinder zu 60–80% betroffen. Weiter vermuten viele Forscher immer wieder eine frühe Exposition gegenüber bestimmten Allergenen als Ursache einer Atopie.

Andererseits soll übertriebene Hygiene ebenfalls die erhöhte Prävalenz allergischer Erkrankungen erklären. Auch von Ernährung mit Kuhmilch im frühen Kindesalter wird abgeraten. Relativ gut abgesichert ist die Empfehlung, vier Monate zu stillen, um einer Allergie vorzubeugen. Diäten jeglicher Art scheinen aber nach derzeitiger Literaturlage kein probates Mittel zur Allergie-Prävention zu sein.

Ein weiterer relevanter Faktor ist hohe Luftverschmutzung (SO2, NO2, Ozon, Dieselruß, Zigarettenrauch, Schwebstaub), woraus sich die Forderung ableitet, auf das Zigarettenrauchen in Gegenwart von Kindern zu verzichten.

 

Charakteristische Beschwerden – Komorbiditäten

Die Kardinalsymptome der Rhinitis allergica sind blockierte ­Nasenatmung und wässrige Rhinorrhö. Der Patient muss häufig niesen, klagt über Juckreiz und eine Irritation der Nasenschleimhaut. Vor allem milbenbedingte Rhinitiden zeigen als wichtigstes Symptom eine nasale Obstruktion.

Daneben sieht man häufig Juck­reiz im Bereich des Gaumens und eine Begleitkonjunktivitis. Als störend werden auch eine Rhinophonia clausa, intermittierende Halithosis und Lid­ödeme empfunden. Besonders quälend für die Betroffenen sind aber die Begleitzustände dieser Erkrankung. Die Patienten sind chronisch müde, schlafen – bedingt durch die nasale Obstruktion – schlecht und fühlen sich ähnlich, wie während eines viralen respiratorischen Infektes.

Ernst sind jedoch die Komorbiditäten der Erkrankung. Akute und chronische Sinusitiden mit all ihren möglichen Komplikationen können auftreten. Chronische Mittelohrergüsse bei Kindern, die zu ernstzunehmenden Sprachentwicklungsverzögerungen führen können, scheinen überzufällig häufig mit einer Aller­gie verbunden zu sein.

Eine besonders wichtige Komorbidität ist jedoch das allergische Asthma. Bei Kindern leiden 32%, bei Erwachsenen 16% zusätzlich zur allergischen Rhinokonjunktivitis an Asthma bronchiale. Durch eine Früherkennung der allergischen Rhinitis kann man wesentlich dazu beitragen, die Entwicklung von Asthma zu verhindern oder zumindest positiv zu beeinflussen.

 

Diagnostik allergischer Rhinitis

Basis der Allergiediagnostik ist die gründliche Anamnese. Hier können vom Patienten vorab auszufüllende Fragebögen die Dokumentation erleichtern. Kardinalsymptome und Komorbiditäten sollen erfragt und ein Zusammenhang der Beschwerden mit örtlichen und zeitlichen Faktoren erhoben werden. Was man vor allem für ein derartiges Gespräch braucht, ist Zeit.

Vielen Patienten kann man, nach intensivem Nachfragen aller möglichen ätiologischen Faktoren, Zusammenhänge aufzeigen, an die sie vorher selbst nicht gedacht haben. Oft werden aufgrund von persönlichen Vorlieben (Haustiere, Wohnumgebung, Rauchen) mögliche Allergenquellen als harmlos eingestuft.

Danach ist eine gründliche, wenn möglich auch endoskopische Untersuchung der Nase durch den HNO-Facharzt vonnöten, um mögliche Differen­zialdiagnosen allergischer Rhinitis (z.B.: Veränderungen des Nasengerüsts, chronische Rhinosinsusitis, Raumforderungen im Epipharynx) sicher auszuschließen. Auch Integument und Lunge müssen Beachtung finden.

Der dann folgende Prick-Test mit standardisierten Testlösungen ist der diagnostische Standard bei der allergischen Rhinitis. Bei bekanntem schweren Asthma, anamnestisch schweren anaphy­laktischen Reaktionen und Einnahme von β-Blockern ist Vorsicht geboten. Hauttestungen können selten anaphylaktische Reaktionen hervorrufen.

Zusätzlich kann eine in-vitro-­Diagnostik (RIST, RAST) durchgeführt werden, wobei es nur ­eine unsichere Korrelation zwischen der Höhe der spezifischen IgE-Antikörper im Serum und den Symptomen einer allergischen Rhinitis gibt.

Der seltener durchgeführte nasale Provokationstest hat seinen Platz nur bei diagnostischen Unsicherheiten. Eine suffiziente Allergiediagnostik kann immer nur durch die abschließende Berücksichtigung aller erhobenen Befunde gelingen.

 

Therapie und Begleitmaßnahmen bei allergischer Rhinitis

Die Maßnahmen zur Therapie bei allergischer rhinitis beruhen auf drei Säulen: Allergene meiden (Karenzmaßnahmen), Medikamente (Arzneimitteltherapie) und Allergen-spezifische Immuntherapie (SIT).

Karenzmaßnahmen bei allergischer Rhinitis: Allergene meiden

Die vollständige Allergenkarenz stellt die beste Behandlungsform allergischer Erkrankungen dar, ist aber nicht immer mit der gleichen Leichtigkeit erreichbar. Die Handlungsempfehlungen sollten angemessen und machbar sein. An Haustieren hängt oft das Herz der Patienten, und Tierhaare sind vor allem an öffentlichen Orten oft in hoher Konzentration vorhanden (beispielsweise Katze, Hund). Zumindest eine Verbannung des Haustieres aus dem Schlafzimmer ist zu fordern.

Bei Hausstaubmilbenallergikern ist eine Wohnraumsanierung mit besonderer Berücksichtigung der Schlafräume angebracht. Zunächst sollte im Schlafzimmer die Lufttemperatur unter 19°C und die rel. Luftfeuchte unter 50% gehalten werden. Das Encasing der Matratzen, Polster und Bettdecken ist eine weitere wesentliche Maßnahme. Regelmäßiges Lüften, das Entfernen von Teppichböden und Staubfängern und die Verwendung von Akariziden in Sprayform sind den Patienten nahe zu bringen.

Bei einer Allergie gegen Pilzsporen muss der Patient Topfpflanzen aus dem Schlafraum verbannen, feuchte Mauerstellen trockenlegen und regelmäßig lüften. Oft findet sich auch in Kopfpolstern eine relevante Schimmelpilzkonzentration, die durch regelmäßiges Waschen derselben zu reduzieren ist.

Bei der intermittierend auftretenden allergischen Rhinitis verursacht durch Pollenflug, sind für den Patienten Blühdauer und Standorte der in Frage kommenden Pflanzen von Bedeutung. Straßenkleidung hat hier nichts im Schlafzimmer verloren, häufiges Lüften ist zu vermeiden und Haare waschen vor dem Schlafengehen kann nützlich sein. Zu beachten ist auch das Vorliegen von Kreuzallergien gegen Nahrungsmittelproteine. So sollte zum Beispiel ein Birkenpollenallergiker Äpfel meiden, und ein Patient, der an einer Beifußallergie leidet, sollte bei Gewürzen Vorsicht walten lassen.

Arzneimitteltherapie mit Antihistaminika

Antihistaminika können lokal (Azelastin und Levocabastin) und systemisch angewandt werden und gehören neben den topischen Glukokortikosteroiden zur ersten Wahl in der Behandlung der allergischen Rhinitis. Vor allem die systemische Anwendung ist ein wichtiger Bestandteil der antiallergischen Therapie, seit in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts Antihistaminika der 2. Generation ältere sedierende Substanzen abgelöst haben.

Basierend auf dem ARIA Workshop Report sowie Stellungnahmen der ARIA-Gruppe und der EAACI kann man mittlerweile eine 3. Generation von Anti­histaminika definieren, die noch spezifischer wirken und nebenwirkungsärmer sind. Zu dieser Gruppe gehören Desloratadin, Levocetirizin und Fexofenadin.

Antihistaminika zeichnen sich durch einen guten Akuteffekt aus, der nach etwa 30 Minuten eintritt, und sie können über längere Zeit eingenommen werden. Mit diesen Medikamenten können alle Symptome der allergischen Rhinitis gebessert werden, nur bei der nasalen Obstruktion schaffen sie nicht immer vollständige Erleichterung. Die Langzeiteinnahme scheint vorteilhafter als die bedarfsorientierte Medikation zu sein.

Glukokortikosteroide

Bei der allergischen Rhinitis werden Glukokortikosteroide in der Behandlung vor allem topisch eingesetzt. Beclomethasondipropionat (BMP) wurde 1973 eingeführt. Es folgten Budesonid, Flunisolid, Flucortinbutylester, Triamcinolonacetonid, Fluticasonpropionat und Mometasonfuroat. Fast alle nasalen Symptome der allergischen Rhinopathie inklusive der nasalen Obstruktion werden durch die topische Gabe dieser Medikamente positiv beeinflusst.

Diese gute Symptomkontrolle wird bei nur minimalem Risiko systemischer Nebenwirkungen erreicht. Allerdings sollte der Patient über den verzögerten Wirkeintritt (einige Tage bis zu einer Woche) und über die richtige Applikation der Nasensprays (Sprühstoß parallel zum Septum nasi) informiert werden.

Selten treten unerwünschte Wirkungen wie Schleimhautaus­trock­­nung, Borkenbildung oder Epistaxis auf. Bei der Rezeptierung kann der Arzt vor allem bei Kindern die relative Rezeptoraffinität und die systemische Bioverfügbarkeit dieser Substanzgruppe beachten.

Cromone und Alpha-Sympathomimetika

Die Gruppe der Cromone umfasst die Cromoglicinsäure (als Dinatriumcromoglykat) und Nedocromil. Diese Substanzen stehen als Lokalthe­rapeutika zur Verfügung und können als prophylaktische Therapie vor allem bei saisonalen Allergien eingesetzt werden. Cromone haben keinen Akut­effekt.

Topische Alpha-Sympathomimetika sollten immer nur kurzzeitig als Initialtherapie zum Einsatz kommen, da sie eine Rhinitis medicamentosa verursachen können. Die nasale Obstruktion wird durch diese Medikamentengruppe zunächst gut beeinflusst.

Wogegen andere allergische Symptome wie Juck- und Niesreiz nicht gut beeinflusst werden. Auch systemisch applizierte ­Alpha-Sympathomimetika sind bei längerer Gabe wegen ihrer möglichen kardiovaskulären Ne­benwirkungen kritisch zu beurteilen.

 

Allergen-spezifische ­Immuntherapie (SIT)

Neben der Allergenkarenz ist die SIT die einzige kausale Therapie der allergischen Rhinitis. Ihre Wirksamkeit ist durch viele Studien ausreichend belegt. Bei dieser Therapieform wird das einer bestimmten Allergie zugrunde liegende Allergen in zunehmender Dosis appliziert.

Das geschieht klassisch mittels Subkutaninjektion, seit einiger Zeit aber auch über sublinguale Gaben. Die durchschnittliche Behandlungsdauer beträgt in jedem Fall drei Jahre. Kinder können ab dem 5. Lebensjahr eine SIT erhalten.

Bei der subkutanen Immuntherapie wird das Allergen entweder präsaisonal oder perennial verabreicht. Da ein gewisses Risiko anaphylaktischer Reaktionen besteht, sollte diese Form der Hyposensibilisierung nur von allergologisch erfahrenen Ärzten durchgeführt werden.

Nicht oft genug kann man auf die unbedingt nötige Überwachung des Patienten nach der Injektion über 30 Minuten hinweisen.

Die sublinguale Immuntherapie ist wesentlich nebenwirkungsärmer und kann vom Patienten zu Hause durchgeführt werden. Diese wird entweder in Tropfenform oder als Tablette appliziert. Die Tablette für Gräserpollenallergiker steht seit Anfang 2007 Erwachsenen zur Verfügung.

Welche Form der SIT man wählt, Injektion oder perorale Gabe, ist abhängig von der Art der Allergie und auch vom Wunsch des Patienten, wobei der verschreibende Arzt abzuschätzen hat, welche Therapieform für welchen Patienten am besten geeignet ist.

Letztlich sollte die Hyposensi­bilisierungstherapie früh im Krankheitsverlauf begonnen werden, um vor allem einer Progredienz der Allergie im Sinne einer Erweiterung des Sensibilisierungsspektrums und einem Etagenwechsels und somit der Entwicklung eines Asthma bronchiale entgegenzuwirken.

Bei der Hausstaubmilbenallergie etwa, kann bei rechtzeitigem Therapiebeginn in etwa 70% der Fälle eine dauerhafte Erleichterung erreicht und Asthma bronchial verhindert werden.

 

Was gibt es sonst?

Monoklonale Antikörper beziehungsweise Biologika wie das Omalizumab sind aufgrund der immunologischen Mechanismen von allergischen Erkrankungen wie allergische Rhinitis für zahlreiche weitere Indikationsgebiete in Erforschung. Beispielsweise bei schweren Verläufen der allergischen Rhinitis, bei chronischer Sinusitis und Polyposis nasi sowie als Begleittherapie zu anderen Therapien.

Selten können chirurgische Interventionen, wie die Behandlung einer Muschelhypertrophie oder eine Begradigung einer massiv deviierten Nasenscheidewand Erleichterung bringen. Versuche mit endonasalen Bestrahlungen mit einer Mischung aus ultraviolettem und sichtbarem Licht, oder mit Rotlicht haben ermutigende Ergebnisse gebracht.

Für nicht angeführte alternativmedizinische Therapie, die aber häufig von Patienten mit allergischer Rhinitis in Anspruch genommen werden, fehlt bislang der wissenschaftliche Nachweis. Wenngleich zahlreiche positive Untersuchungen dazu bestehen.

Abschließend kann man sagen, dass die meisten Patienten mit allergischer Rhinitis bei konsequenter Befolgung der mit dem Arzt besprochenen Maßnahmen, mit einer Kombination der oben angeführten Therapien gute Ergebnisse erzielen können.


Literatur:

Okayama Y, Matsumoto H, Odajima H, Takahagi S, Hide M, Okubo K. Roles of omalizumab in various allergic diseases. Allergol Int. 2020;69(2):167-177. doi:10.1016/j.alit.2020.01.004

Shweta Akhouri; Steven A. House. Allergic Rhinitis. StatPearls [Internet]. Last Update: March 20, 2020

Kakli HA, Riley TD. Allergic Rhinitis. Prim Care. 2016;43(3):465-475. doi:10.1016/j.pop.2016.04.009

Bernstein DI, Schwartz G, Bernstein JA. Allergic Rhinitis: Mechanisms and Treatment. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36(2):261-278. doi:10.1016/j.iac.2015.12.004


Quelle: Behandlung bei allergischer Rhinitis. Dr. Christian Quint. MEDMIX 4/2008.

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