Akute Bronchitis: Behandlung der Symptome ohne Antibiotika

Nur selten entwickelt sich akute Bronchitis zu einer Superinfektion.

Bei Diagnose akute Bronchitis sollte die Behandlung der Symptome ohne Antibiotika erfolgen. Denn gegen Viren, die die Erkrankung verursachen, wirken Antibiotika nicht.

Ein schwerer hartnäckiger, lang andauernder Husten gehört zu den häufigsten Ursachen für Arztbesuche. Im Grunde genommen tritt eine akute Bronchitis wie die meisten Viruserkrankungen der Atemwege häufig während der Grippesaison auf. Dennoch führt die Diagnose akute Bronchitis zu häufig zur Verschreibung von Antibiotika. Dabei kann man die akute Bronchitis nicht sinnvollerweise mit die antimikrobiellen Wirkstoffen behandeln, da die Erkrankung üblicherweise eine reine virale Infektion ist. Und gegen Viren helfen Antibiotika bekanntlich nicht. Unter dem Strich ist eine bakterielle Infektion selten. Deswegen ist die akute Bronchitis auch eine der häufigsten Ursachen für eine Antibiotika-Verschwendung. Eine aktuelle Untersuchung bei deutschen Allgemeinmediziner am Land zeigte, dass die akute Bronchitis mit 30,27% neben der Rhinopharyngitis mit 37,22% zu den häufigsten Diagnosen bei positiv getesteten Patienten mit der Coronavirus-Erkrankung Covid-19 gehörte.

 

Sinnlosigkeit der Antibiotika-Verschreibung

Die meisten Berichte zeigen, dass mehr als 70% aller Patienten mit akuter Bronchitis nach Konsultation eines Arztes die Praxis mit verschriebenen Antibiotika verlassen. Das führte zu internationalen Kampagnen um Richtlinien zu erstellen, die Ärzte von der Sinnlosigkeit dieser Praxis überzeugen sollen.

Internationale Leitlinien betonen, dass die einzige Form der akuten Bronchitis, die mit Antibiotika behandelt werden soll, der Keuchhusten darstellt. Die akute Bronchitis ist durch eine Entzündung der Bronchien charakterisiert, die sich klinisch als Husten mit oder ohne Sputumproduktion und gleichzeitiger Evidenz für eine obere Atemwegserkrankung manifestiert. Die Abwesenheit von Veränderungen im Thoraxröntgen unterscheidet die akute Bronchitis von der Pneumonie.

 

Mikrobiologie zur akuten Bronchitis

Die üblichen Ursachen der akuten Bronchitis sind virale Infektionen der oberen Luftwege mit Influenza A, Influenza B, Para­influenza, Coronavirus (Typen 1–3), Rhinoviren, Respiratory Syncytial Virus und humanen Meta­pneumovirus.

Bei einer Vielzahl von mikrobiologischen Untersuchungen zur Ätiologie der akuten Bronchitis bei Patienten ohne zugrundeliegender Lungenerkrankung kann eine ätiologische Ursache nur in einer Minderheit der Fälle (16-29%) identifiziert werden. Darunter sind die erwähnten Viren die häufigsten gefundenen Erreger.

Keuchhusten ist auch eine Art akute Bronchitis. Experten betonen, dass man nur bei dieser mit Antibiotika behandeln soll.

Manchmal gibt es den Verdacht, dass bakterielle Erreger, die eine Lungenentzündung verursachen können – wie Streptokokkus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylokokkus aureus, Moraxella catarrhalis oder sogar gramnegative Stäbchen – auch eine akute Bronchitis verursachen können.  Im medizinischen Schrifttum findet sich allerdings keine überzeugende Evidenz, die das Konzept einer akuten bakteriellen Bronchitis durch diese Erreger bei Lungen-gesunden Erwachsenen bestätigt.

Bei Patienten mit Verletzungen der Luftwege durch Tracheostomie oder endotrachealer Intubation oder bei solchen mit einer akuten Exazerbation einer COPD gilt das nicht.

 

Eine Grippe kann auch eine akute Bronchitis verursachen

Eine Grippe (Influenza) nimmt heute einen besonderen Stellenwert ein. Die Diagnose­kriterien nach Nicholson und ein Algorithmus zur Schwere­gradbestimmung anhand des VAB 65 Scores (Verwirrung, Atemfrequenz, Blutdruck, 65 Lebensjahre) sind in den Abbildungen abgebildet.

Die Therapie der Grippe besteht vor allem in Bettruhe, Volumen- und Elektrolyttherapie (auch im Sinne des Fiebers). Zur Therapie des Fiebers bei Grippe wird insbesondere bei Patienten mit pulmonaler und/oder kardialer Grunderkrankung Paracetamol 3 x 500mg pro Tag empfohlen.

Bei Verdacht auf bakterielle Superinfektion sollen Antibiotika eingesetzt werden. Die symptomatische Behandlung mit Antitussiva und Antiobstruktiva ist sinnvoll zur Linderung der Beschwerden, verkürzt jedoch nicht die Krankheitsdauer. Hier kommen oftmals auch Heilpflanzen zum Einsatz.

 

Seltene behandelbare Erreger, die eine akute Bronchitis verursachen können

Andere behandelbare Erreger, die eine akute Bronchitis verursachen, sind viel seltener und beinhalten

  1. Mycoplasma pneumoniae,
  2. Chlamydophilia pneumoniae und
  3. Bordetella pertussis.

In einer groß angelegten Arbeit, in der die akute Bronchitis in allen publizierten Studien zwischen den Jahren  1966 bis 1995 untersucht wurden, waren diese 3 Erreger die einzigen, die sensitiv gegenüber Antibiotika waren und gleichzeitig assoziiert mit akuter Bronchitis im vorher gesunden Erwachsenen auftraten.

 

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae führt zu einer häufigen Infektion bei jungen Erwachsenen und ist charakterisiert durch Pharyngitis, konstitutionellen Symptomen und Husten, der bis zu 4 bis 6 Wochen dauern kann. Studien bei Erwachsenen mit akutem Husten, der mehr als 5 Tage dauert, zeigten, dass Mycoplasma pneumoniae in weniger als 1% der Fälle dafür verantwortlich war.

Bei seroepidemiologischen Studien ist eine Infektion der oberen Luftwege um einiges häufiger als die der unteren Luftwege (inkl. Pneumonie). Das Sputum ist üblicherweise mukoid und zeigt mononukleäre Zellen mit wenigen Organismen in der Gramfärbung.

Mycoplasma pneumoniae bindet sich im Hamstermodell an tracheale epitheliale Zellen und führt zum Zelltod dieser Zellen. Die bronchialen Biopsien zeigen oft die Evidenz einer bronchialen Entzündung mit Einbeziehung der Basalmembran.

 

Chlamydophilia pneumoniae

In einer Arbeit mit 63 Studenten mit akuter Bronchitis wurde Chlamydophilia pneumoniae bei 5% gefunden. Klinische Zeichen sind Pharyngitis, Laryngitis und Bronchitis; Heiserkeit, mäßig erhöhte Körpertemperatur und ein lang andauernder Husten sind ebenso suggestive Befunde, obwohl selten vorkommend.

 

Keuchhusten: Bordetella pertussis

Bordetella pertussis und Bordetella parapertussis sind die Erreger von Keuchhusten. Vor Einführung der Pertussisimpfung waren diese wichtige Krankheitserreger. Nach einer massiven Abnahme der Inzidenz in den Sechziger- und Siebzigerjahren kam es in den Achtziger- und Neunzigerjahren des vorigen Jahrhunderts zu einer weltweiten Zunahme von Keuchhusten-Fällen.

Patienten mit partieller Immunität von vorhergehenden Immunisationen haben oft einen atypischen Verlauf, der einer viralen Bronchitis ähnlich ist – mit dem Unterschied, dass der Husten länger dauert. In einer Arbeit aus San Francisco mit 153 Erwachsenen mit chronischem Husten, der für mehr als 2 Wochen mindestens andauerte, fand man in 12% der Fälle eine Evidenz für Pertussis.

 

Differentialdiagnose

Bis zu 5% der erwachsenen Bevölkerung erleiden 1x im Jahr eine akute Bronchitis, etwa 90% dieser Erkrankten suchen ärztliche Hilfe auf. So ist es klar, dass die akute Bronchitis unter den häufigsten Ursachen für einen Arztbesuch zu finden ist. Eine besondere Bedeutung kommt dem Husten als häufigem Symptom der Differentialdiagnose vor.

Im Gegensatz zum Husten ist für eine akute Bronchitis das Fieber ein relativ unübliches Zeichen und eher ein Hinweis für Influenza oder Pneumonie. Patienten mit Husten, Fieber, Sputumproduktion und konstitutionellen Symptomen haben eher eine Pneumonie als eine akute Bronchitis.

Die physikalische Krankenuntersuchung für Zeichen einer Konsolidierung (Rasselgeräusche) und das Thoraxröntgen helfen, die Pneumonie von der Bronchitis zu unterscheiden. Dieser Unterschied ist wichtig, da die Pneumonie beinahe immer mit Antibiotika behandelt werden soll, während die akute Bronchitis üblicherweise keine antibiotische Therapie benötigt.

Die Differentialdiagnose des chronischen Hustens, der definiert ist im Sinne einer Dauer von mehr als 3 Wochen, beinhaltet mehrere nicht infektiöse Entitäten: postnasales Drip-Syndrom, Asthma, gastroösophagealer Reflux. Diese 3 Zustandsbilder sind etwa zu 90% verantwortlich für die Diagnose eines chronischen Hustens. Das wurde in einer Studie mit 88 Patienten mit einer mittleren Hustendauer von 7 Jahren (Range 1 Monat – 44 Jahre) gezeigt.

Weitere Ursachen sind Nikotinabusus, ACE-Hemmer Nebenwirkung, endobronchialer Tumor, chronische Sinusitis oder Fremdkörper.

Übrigens kann auch die neue Coronavirus-Erkrankung COVIT-19 mit Symptome einer Bronchitis einhergehen, wie eine jüngste Publikation zeigte.

 

Postnasales Drip-Syndrom

Die Diagnose von einem postnasalen Drip-Syndrom wird als wahrscheinlich bei Patienten mit der Empfindung einer postnasalen Drainage und bei häufige Räuspern des Rachens beschrieben. Viele dieser Patienten haben eine mukoide oder mukopurulente nasale Sekretion.

Wenn Allergien das Problem verursachen, können eosinophile Granulozyten in den Sekretionen gefunden werden. Postnasales Drip-Syndrom kann verursacht werden durch die gewöhnliche Rhinitis, allergische Rhinitis, Vasomotorrhinitis, postinfektiöse Rhinitis, Sinusitis, Umweltgifte und ACE-Hemmer.

 

Asthma

Wenn Asthma die primäre Ursache des Hustens ist, haben diese Patienten hörbares Giemen, das episodisch auftreten kann. Wenn der Patient nicht giemt, kann man bei vielen Patienten eine Luftwegobstruktion, die auf Galbuterol reversibel ist, bzw. Methacholin-induzierbar ist, durch die Lungenfunktionsuntersuchung feststellen. Aber zu bedenken ist, dass sowohl die Spirometrie als auch Provokationstests falsch positiv sein können.

In einer Studie wurde gezeigt, dass eine falsch positive Rate in 33% bei der Spirometrie vorlagen und in 22% bei der Methacholinbelastung. Der beste Weg Asthma als Hustenursache zu bestätigen, ist die Symptomverbesserung nach entsprechender Therapie, wie mit z.B. inhalierbaren Betaagonisten.

 

Gastroösophagealer Reflux

Gastroösophagealer Reflux ist eine häufige chronische Hustenursache, die in beinahe 40% der Patienten auftritt. Viele dieser Patienten haben zusätzlich typische klassische Refluxbeschwerden, wie Herzbrennen, Herzstechen oder einen sauren Geschmack im Mund. Diese letzteren Befunde können jedoch bei bis zu 40% der Patienten abwesend sein, bei denen der Husten durch den Reflux bedingt ist.

 

Akute Bronchitis – Diagnose

Eine akute Bronchitis muss man eigentlich nur symptomatisch therapieren. Die Indikation, ein Thoraxröntgen bei Patienten mit einem akuten Hustensyndrom im Sinne einer Pneumonie auszuschließen, sind abnormale Vitalparameter (HF > 100/min., AF > 24/min. oder eine Körpertemperatur über 38°C) und Rasselgeräusche in der Thorax­untersuchung.

Bei entsprechender epidemiologischer Situation kommen weitere klinische oder epidemiologische Indikationen für ein Thoraxröntgen dazu (z.B.: SARS). Ausnahmen von dieser Regel können Patienten mit Influenza sein oder Patienten mit hohem Lebensalter, die wenig oder keine Symptome, wie z.B. Fieber, aufweisen.

Eine akute Bronchitis mit Husten verschwindet üblicherweise (in 75% der Patienten) am Tag 14. Ein länger dauernder Husten kann bei einigen viralen Erregern, bei Chlamydien, Mykoplasma oder Pertussis vorkommen. Patienten mit schwerem paroxysmalem Husten mit oder ohne Erbrechen sollten für Pertussis evaluiert werden, unabhängig vom Immuni­sationsstatus.

Diagnostische Studien für Myco­plasma sind Kulturen pharyngealer Sekrete, IgM Serotiter, Antigennachweis mit Polymerasekettenreaktion oder Kälte­agglutinine von mehr als 1:64. Keiner dieser Tests ist durch Experten einem Konsensus zuführbar gewesen.

Patienten mit Husten, Fieber, Sputumproduktion und konstitutionellen Symptomen haben eher eine Pneumonie als eine akute Bronchitis.

Die diagnostischen Kriterien für Chlamydophilia pneumoniae sind ein positives PCR-Resultat oder ein mehr als 4-facher Anstieg in der Mikroimmunfluoreszenz Serotiterbestimmung, wobei akute und rekonvaleszente Seren getestet werden sollen, die mehr als 3 Wochen nacheinander abgenommen wurden.

Die Diagnose von Pertussis wird üblicherweise durch eine Kultur im Sinne der Hustenplatte etabliert mittels nasopharyngealer Aspirate oder der Polymerasekettenreaktion. Diese Methoden sind entweder relativ insensitiv (Kulturen) oder nicht überall verfügbar (PCR).

Schnelltests können heute für die Diagnose der Influenza verwendet werden. Sie weisen bei Kindern eine gute Sensitivität auf, da diese große Virusmengen ausscheiden. Die Sensitivität bei Erwachsenen und bei älteren Patienten ist jedoch wegen geringerer Virusausscheidung deutlich limitiert. Bei voll ausgebrochener Grippeepidemie kann man sich diese Tests sparen, da die diagnostische Sensitivität anhand der Nicholschen Kriterien über 80–90% liegt.

Sputumkulturen bei Patienten mit einem normalen Thoraxröntgen werden abgelehnt, da bakterielle Erreger keine Rolle spielen bei der akuten Bronchitis. Mikrobiologische diagnostische Studien für das postnasale Drip-Syndrom, Asthma oder den gastroösophagealen Reflux sollten ebenfalls vermieden werden.

 

Akute Bronchitis behandeln

Eine akute Bronchitis zeigt sich bei den meisten Patienten durch typische Symptome eines viralen Infektes, die Behandlung muss so effektiv wie möglich erfolgen. Die Therapie besteht aus NSAR (nicht steroidalen antiinflammatorischen Arzneimitteln), Aspirin, Acetaminophen, Paracetamol und/oder nasaler antiobstruktiver Therapie.

Eine Metaanalyse zeigte, dass die Beta 2-Agonisten-Behandlung einer akuten Bronchitis oder von (lang andauernder) Husten sinnlos. Und zwar wenn der Husten weniger als 4 Wochen dauert, sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen, falls keine Atemwegsobstruktion vorhanden war. Bei der allergischen Rhinitis werden intranasale Kortikosteroide und/oder Antihistaminika empfohlen.

 

Fehlen eines Effektes einer antibiotischen Therapie als Behandlungsroutine

Die akute Bronchitis mit antibakteriellen Substanzen zu behandeln, ist wie eingangs erwähnt nicht erfolgreich. Eine Vielzahl von Studien konnten zeigen, dass Patienten mit akuter Bronchitis keinen Vorteil von einer antibiotischen Therapie haben. Eben weil Bakterien in den meisten Fällen nicht für die Infektion verantwortlich sind.

In einer großen Metaanalyse wurden beispielsweise 9 Placebokontrollierte doppelblinde Studien zur antibiotischen Therapie bei akuter Bronchitis untersucht. 5 von 9 Studien zeigten keinen Vorteil für Doxycyclin oder Erythromycin. Zwei Studien zeigten dabei einen minimalen klinischen Unterschied bei Patienten, die Erythromycin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol zur Behandlung anwendeten. Und zwei weitere Studien zeigten, dass Albuterol besser als Erythromycin wirkte.

In einer weiteren Studie untersuchten Forscher die Lebensqualität 7 Tage nach Beginn der Erkrankung bei 221 Patienten mit einer klinischen Diagnose von akuter Bronchitis. Und zwar ohne zugrunde liegender chronischer Lungenerkrankung. Die eine Behandlungsgruppe erhielt Azithromycin, die andere Vitamin C. Alle Patienten erhielten zusätzlich eine Salbuterol­behandlung. Die Schlussfolgerung der Arbeit war, dass Azithromycin nicht besser war als ­Vitamin C und zwar bei allen Studienparametern, die untersucht worden sind.

 

Lang andauernder Husten: Mycoplasma pneumoniae oder Chlamydophilia pneumoniae

Lang andauernder Husten und typische Befunden für eine oberer Luftwegsinfektion und akute Bronchitis kann auch andere Ursachen haben. Mitunter der Verdacht vor, dass die Krankheitserreger Mycoplasma pneumoniae oder Chlamydophilia pneumoniae verantwortlich sind.

Beide Organismen sind gegen­über Tetracyclinen, Makroliden und Fluorchinolonen empfindlich. Da diagnostische Studien im Sinne der Verfügbarkeit, Spezifität und Sensitivität mangelhaft sind, und da es keine Konsensusvereinbarung für die Praxis einer Routinegabe von Antibiotika gegen diese Bakterien gibt, lehnen Experten eine allgemeine antibiotische Therapie der akuten Bronchitis als Behandlungsroutine ab. Und das auch vor dem Hintergrund, dass klinische Studien fehlen, die eine solche Therapie unterstützen würden.

 

Ausnahme Keuchhusten

Im Grunde genommen kann man bei Keuchhusten (Pertussis) das Erythromycin einsetzen. Wobei ein klinischer Vorteil nur bei den Patienten auftritt, bei denen diese Behandlung relativ früh einsetzt.

Mögliche Nebenwirkungen von Erythromycin betreffen oft den Magen-Darm-Trakt. Eine schwerwiegende Nebenwirkung ist plötzlicher Herztod durch QT-Zeitverlängerung. Dies kann insbesondere dann eintreten, wenn eine Co-Medikation mit Arzneimitteln besteht, die über das Zytochrom-P-450-Isoenzym 3A4 metabolisiert werden.

Azithromycin steht weniger in Zusammenhang mit einer QT-Zeitverlängerung. Im Grunde genommen behandelt man Erwachsene mit Pertussis heutzutage üblicherweise mit Clari­thromycin oder Azithromycin.


Literatur:

Wernhart S, Förster TH, Weihe E. Outpatient Management of Oligosymptomatic Patients with respiratory infection in the era of SARS-CoV-2. Experience from rural German general practitioners. BMC Infect Dis. 2020 Nov 6;20(1):811. doi: 10.1186/s12879-020-05538-x. PMID: 33158425.

Anumeha Singh; Akshay Avula; Elise Zahn. Acute Bronchitis. StatPearls [Internet]. Last Update: November 20, 2020.

Park J, Bae S. Modeling Healthcare Costs Attributable to Secondhand Smoke Exposure at Home among South Korean Children. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(12):E4496. Published 2020 Jun 23. doi:10.3390/ijerph17124496

Deng SQ, Peng HJ. Characteristics of and Public Health Responses to the Coronavirus Disease 2019 Outbreak in China. J Clin Med. 2020 Feb 20;9(2). pii: E575. doi: 10.3390/jcm9020575.

Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.


Quelle: Akute Bronchitis. Univ.-Prof. Dr. Christoph Wenisch. MEDMIX 03/2006; 22-27.

Die mobile Version verlassen