Akute Bronchitis symptomatisch behandeln

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Die Diagnose akute Bronchitis führt häufig zu sinnloser Verschreibung von Antibiotika. Denn da die Erkrankung meist eine virale Infektion ist, wirken Antibiotika nicht.

Die akute Bronchitis ist eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche. Da die Diagnose üblicherweise zur Verschreibung von Antibiotika führt – wobei die Erkrankung üblicherweise eine virale Infektion ist –, stellt die akute Bronchitis eine der häufigsten Ursachen der Antibiotika-Verschwendung dar.

Die meisten Berichte zeigen, dass mehr als 70% aller Patienten mit akuter Bronchitis nach Konsultation eines Arztes die Praxis mit verschriebenen Antibiotika verlassen. Das führte zu internationalen Kampagnen um Richtlinien zu erstellen, die Ärzte von der Sinnlosigkeit dieser Praxis überzeugen sollen.

Internationale Leitlinien betonen, dass die einzige Form der akuten Bronchitis, die mit Antibiotika behandelt werden soll, der Keuchhusten darstellt. Die akute Bronchitis ist durch eine Entzündung der Bronchien charakterisiert, die sich klinisch als Husten mit oder ohne Sputumproduktion und gleichzeitiger Evidenz für eine obere Atemwegserkrankung manifestiert. Die Abwesenheit von Veränderungen im Thoraxröntgen unterscheidet die akute Bronchitis von der Pneumonie.

 

Mikrobiologie zu akute Bronchitis

Die üblichen Ursachen der akuten Bronchitis sind virale Infektionen der oberen Luftwege mit Influenza A, Influenza B, Para­influenza, Coronavirus (Typen 1–3), Rhinoviren, Respiratory Syncytial Virus und humanen Meta­pneumovirus.

Bei einer Vielzahl von mikrobiologischen Untersuchungen zur Ätiologie der akuten Bronchitis bei Patienten ohne zugrundeliegender Lungenerkrankung kann eine ätiologische Ursache nur in einer Minderheit der Fälle (16-29%) identifiziert werden. Darunter sind die erwähnten Viren die häufigsten gefundenen Erreger.

Experten betonen, dass die einzige Form der akuten Bronchitis, die mit Antibiotika behandelt werden soll, der Keuchhusten darstellt.

Manchmal gibt es den Verdacht, dass bakterielle Erreger, die eine Lungenentzündung verursachen können – wie Streptokokkus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylokokkus aureus, Moraxella catarrhalis oder sogar gramnegative Stäbchen – auch eine akute Bronchitis verursachen können.  Im medizinischen Schrifttum findet sich allerdings keine überzeugende Evidenz, die das Konzept einer akuten bakteriellen Bronchitis durch diese Erreger bei Lungen-gesunden Erwachsenen bestätigt.

Bei Patienten mit Verletzungen der Luftwege durch Tracheostomie oder endotrachealer Intubation oder bei solchen mit einer akuten Exazerbation einer COPD gilt das nicht.

 

Eine Influenza kann eine akute Bronchitis verursachen

Eine Influenza nimmt heute einen besonderen Stellenwert ein. Die Diagnose­kriterien nach Nicholson und ein Algorithmus zur Schwere­gradbestimmung anhand des VAB 65 Scores (Verwirrung, Atemfrequenz, Blutdruck, 65 Lebensjahre) sind in den Abbildungen abgebildet.

Influenzadiagnose

Influenza-Schweregrade

Die Therapie der Influenza besteht vor allem in Bettruhe, Volumen- und Elektrolyttherapie (auch im Sinne des Fiebers). Zur Therapie des Fiebers bei Influenza wird insbesondere bei Patienten mit pulmonaler und/oder kardialer Grunderkrankung Paracetamol 3 x 500mg pro Tag empfohlen. Bei Verdacht auf bakterielle Superinfektion sollen Antibiotika eingesetzt werden. Die symptomatische Behandlung mit Antitussiva und Antiobstruktiva ist sinnvoll zur Linderung der Beschwerden, verkürzt jedoch nicht die Krankheitsdauer.

 

Seltene behandelbare Erreger, die eine akute Bronchitis verursachen können

Andere behandelbare Erreger, die eine akute Bronchitis verursachen, sind viel seltener und beinhalten

  1. Mycoplasma pneumoniae,
  2. Chlamydophilia pneumoniae und
  3. Bordetella pertussis.

In einer groß angelegten Arbeit, in der die akute Bronchitis in allen publizierten Studien zwischen den Jahren  1966 bis 1995 untersucht wurden, waren diese 3 Erreger die einzigen, die sensitiv gegenüber Antibiotika waren und gleichzeitig assoziiert mit akuter Bronchitis im vorher gesunden Erwachsenen auftraten.

Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae führt zu einer häufigen Infektion bei jungen Erwachsenen und ist charakterisiert durch Pharyngitis, konstitutionellen Symptomen und Husten, der bis zu 4 bis 6 Wochen dauern kann. Studien bei Erwachsenen mit akutem Husten, der mehr als 5 Tage dauert, zeigten, dass Mycoplasma pneumoniae in weniger als 1% der Fälle dafür verantwortlich war.

Bei seroepidemiologischen Studien ist eine Infektion der oberen Luftwege um einiges häufiger als die der unteren Luftwege (inkl. Pneumonie). Das Sputum ist üblicherweise mukoid und zeigt mononukleäre Zellen mit wenigen Organismen in der Gramfärbung.

Mycoplasma pneumoniae bindet sich im Hamstermodell an tracheale epitheliale Zellen und führt zum Zelltod dieser Zellen. Die bronchialen Biopsien zeigen oft die Evidenz einer bronchialen Entzündung mit Einbeziehung der Basalmembran.

Chlamydophilia pneumoniae. In einer Arbeit mit 63 Studenten mit akuter Bronchitis wurde Chlamydophilia pneumoniae bei 5% gefunden. Klinische Zeichen sind Pharyngitis, Laryngitis und Bronchitis; Heiserkeit, mäßig erhöhte Körpertemperatur und ein persistierender Husten sind ebenso suggestive Befunde, obwohl selten vorkommend.

Bordetella pertussis. Bordetella pertussis und Bordetella parapertussis sind die Erreger von Keuchhusten. Vor Einführung der Pertussisimpfung waren diese wichtige Krankheitserreger. Nach einer massiven Abnahme der Inzidenz in den Sechziger- und Siebzigerjahren kam es in den Achtziger- und Neunzigerjahren des vorigen Jahrhunderts zu einer weltweiten Zunahme von Keuchhusten-Fällen. Patienten mit partieller Immunität von vorhergehenden Immunisationen haben oft einen atypischen Verlauf, der einer viralen Bronchitis ähnlich ist – mit dem Unterschied, dass der Husten länger dauert. In einer Arbeit aus San Francisco mit 153 Erwachsenen mit chronischem Husten, der für mehr als 2 Wochen mindestens andauerte, fand man in 12% der Fälle eine Evidenz für Pertussis.

 

Differentialdiagnose

Bis zu 5% der erwachsenen Bevölkerung erleiden 1x im Jahr eine akute Bronchitis, etwa 90% dieser Erkrankten suchen ärztliche Hilfe auf. So ist es klar, dass die akute Bronchitis unter den häufigsten Ursachen für einen Arztbesuch zu finden ist. Eine besondere Bedeutung kommt dem Husten als häufigem Symptom der Differentialdiagnose vor.

Im Gegensatz zum Husten ist für eine akute Bronchitis das Fieber ein relativ unübliches Zeichen und eher ein Hinweis für Influenza oder Pneumonie. Patienten mit Husten, Fieber, Sputumproduktion und konstitutionellen Symptomen haben eher eine Pneumonie als eine akute Bronchitis.

Die physikalische Krankenuntersuchung für Zeichen einer Konsolidierung (Rasselgeräusche) und das Thoraxröntgen helfen, die Pneumonie von der Bronchitis zu unterscheiden. Dieser Unterschied ist wichtig, da die Pneumonie beinahe immer mit Antibiotika behandelt werden soll, während die akute Bronchitis üblicherweise keine antibiotische Therapie benötigt.

Die Differentialdiagnose des chronischen Hustens, der definiert ist im Sinne einer Dauer von mehr als 3 Wochen, beinhaltet mehrere nicht infektiöse Entitäten: postnasales Drip-Syndrom, Asthma, gastroösophagealer Reflux. Diese 3 Zustandsbilder sind etwa zu 90% verantwortlich für die Diagnose eines chronischen Hustens. Das wurde in einer Studie mit 88 Patienten mit einer mittleren Hustendauer von 7 Jahren (Range 1 Monat – 44 Jahre) gezeigt.

Weitere Ursachen sind Nikotinabusus, ACE-Hemmer Nebenwirkung, endobronchialer Tumor, chronische Sinusitis oder Fremdkörper.

Patienten mit Husten, Fieber, Sputumproduktion und konstitutionellen Symptomen haben eher eine Pneumonie als eine akute Bronchitis.

Postnasales Drip-Syndrom. Die Diagnose von einem postnasalen Drip-Syndrom wird als wahrscheinlich bei Patienten mit der Empfindung einer postnasalen Drainage und bei häufige Räuspern des Rachens beschrieben. Viele dieser Patienten haben eine mukoide oder mukopurulente nasale Sekretion. Wenn Allergien das Problem verursachen, können eosinophile Granulozyten in den Sekretionen gefunden werden. Postnasales Drip-Syndrom kann verursacht werden durch die gewöhnliche Rhinitis, allergische Rhinitis, Vasomotorrhinitis, postinfektiöse Rhinitis, Sinusitis, Umweltgifte und ACE-Hemmer.

Asthma. Wenn Asthma die primäre Ursache des Hustens ist, haben diese Patienten hörbares Giemen, das episodisch auftreten kann. Wenn der Patient nicht giemt, kann man bei vielen Patienten eine Luftwegobstruktion, die auf Galbuterol reversibel ist, bzw. Methacholin-induzierbar ist, durch die Lungenfunktionsuntersuchung feststellen. Aber zu bedenken ist, dass sowohl die Spirometrie als auch Provokationstests falsch positiv sein können. In einer Studie wurde gezeigt, dass eine falsch positive Rate in 33% bei der Spirometrie vorlagen und in 22% bei der Methacholinbelastung. Der beste Weg Asthma als Hustenursache zu bestätigen, ist die Symptomverbesserung nach entsprechender Therapie, wie mit z.B. inhalierbaren Betaagonisten.

Gastroösophagealer Reflux. Gastroösophagealer Reflux ist eine häufige chronische Hustenursache, die in beinahe 40% der Patienten auftritt. Viele dieser Patienten haben zusätzlich typische klassische Refluxbeschwerden, wie Herzbrennen, Herzstechen oder einen sauren Geschmack im Mund. Diese letzteren Befunde können jedoch bei bis zu 40% der Patienten abwesend sein, bei denen der Husten durch den Reflux bedingt ist.

 

Akute Bronchitis – Diagnose

Eine akute Bronchitis müssen eigentlich nur symptomatisch therapiert werden. Die Indikation, ein Thoraxröntgen bei Patienten mit einem akuten Hustensyndrom im Sinne einer Pneumonie auszuschließen, sind abnormale Vitalparameter (HF > 100/min., AF > 24/min. oder eine Körpertemperatur über 38°C) und Rasselgeräusche in der Thorax­untersuchung.

Bei entsprechender epidemiologischer Situation kommen weitere klinische oder epidemiologische Indikationen für ein Thoraxröntgen dazu (z.B.: SARS). Ausnahmen von dieser Regel können Patienten mit Influenza sein oder Patienten mit hohem Lebensalter, die wenig oder keine Symptome, wie z.B. Fieber, aufweisen.

Eine akute Bronchitis mit Husten verschwindet üblicherweise (in 75% der Patienten) am Tag 14. Ein länger dauernder Husten kann bei einigen viralen Erregern, bei Chlamydien, Mykoplasma oder Pertussis vorkommen. Patienten mit schwerem paroxysmalem Husten mit oder ohne Erbrechen sollten für Pertussis evaluiert werden, unabhängig vom Immuni­sationsstatus.

Diagnostische Studien für Myco­plasma sind Kulturen pharyngealer Sekrete, IgM Serotiter, Antigennachweis mit Polymerasekettenreaktion oder Kälte­agglutinine von mehr als 1:64. Keiner dieser Tests ist durch Experten einem Konsensus zuführbar gewesen.

Die diagnostischen Kriterien für Chlamydophilia pneumoniae sind ein positives PCR-Resultat oder ein mehr als 4-facher Anstieg in der Mikroimmunfluoreszenz Serotiterbestimmung, wobei akute und rekonvaleszente Seren getestet werden sollen, die mehr als 3 Wochen nacheinander abgenommen wurden.

Die Diagnose von Pertussis wird üblicherweise durch eine Kultur im Sinne der Hustenplatte etabliert mittels nasopharyngealer Aspirate oder der Polymerasekettenreaktion. Diese Methoden sind entweder relativ insensitiv (Kulturen) oder nicht überall verfügbar (PCR).

Schnelltests können heute für die Diagnose der Influenza verwendet werden. Sie weisen bei Kindern eine gute Sensitivität auf, da diese große Virusmengen ausscheiden. Die Sensitivität bei Erwachsenen und bei älteren Patienten ist jedoch wegen geringerer Virusausscheidung deutlich limitiert. Bei voll ausgebrochener Grippeepidemie kann man sich diese Tests sparen, da die diagnostische Sensitivität anhand der Nicholschen Kriterien über 80–90% liegt.

Sputumkulturen bei Patienten mit einem normalen Thoraxröntgen werden abgelehnt, da bakterielle Erreger keine Rolle spielen bei der akuten Bronchitis. Mikrobiologische diagnostische Studien für das postnasale Drip-Syndrom, Asthma oder den gastroösophagealen Reflux sollten ebenfalls vermieden werden.

 

Akute Bronchitis behandeln

Eine akute Bronchitis manifestiert sich bei den meisten Patienten durch assoziierte Symptome eines viralen Infektes und sie profitieren von einer symptomatischen Therapie. Diese besteht aus nicht steroidalen antiinflammatorischen Arzneimitteln, Aspirin, Acetaminophen, Paracetamol und/oder nasaler antiobstruktiver Therapie.

Eine Metaanalyse zeigte, dass es sinnlos ist, eine akute Bronchitis oder Husten, der weniger als 4 Wochen dauert – sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen, falls keine Atemwegsobstruktion vorhanden war, mit Beta 2 Agonisten zu behandeln. Bei der allergischen Rhinitis werden intranasale Kortikosteroide und/oder Antihistaminika empfohlen.

 

Fehlen eines Effektes einer antibiotischen Therapie als Behandlungsroutine

Die akute Bronchitis mit antibakteriellen Substanzen zu bekämpfen. ist wie oben erwähnt nicht erfolgreich: Eine Vielzahl von Studien konnten zeigen, dass Patienten mit akuter Bronchitis keinen Vorteil von einer antibiotischen Therapie haben – vermutlich, da eben Bakterien nicht für die Infektion verantwortlich gemacht werden können.

In einer großen Metaanalyse wurden 9 Placebokontrollierte doppelblinde Studien zur antibiotischen Therapie bei akuter Bronchitis untersucht. 5 von 9 Studien zeigten keinen Vorteil für Doxycyclin oder Erythromycin. 2 zeigten einen minimalen klinischen Unterschied bei Patienten, die mit Erythromycin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelt wurden und 2 Studien zeigten, dass Albuterol besser sei als Erythromycin.

In einer weiteren Arbeit wurde die Lebensqualität 7 Tage nach Beginn der Erkrankung bei 221 Patienten mit einer klinischen Diagnose von akuter Bronchitis ohne zugrunde liegender chronischer Lungenerkrankung untersucht. Die eine Behandlungsgruppe erhielt Azithromycin, die andere Vitamin C. Alle Patienten erhielten zusätzlich eine Salbuterol­behandlung. Die Schlussfolgerung der Arbeit war, dass Azithromycin nicht besser war als ­Vitamin C und zwar bei allen Studienparametern, die untersucht worden sind.

Bei Patienten mit langandauerndem Husten und typischen Befunden oberer Luftwegsinfektion und akuter Bronchitis, kann mitunter der Verdacht auf das Vorliegen von Mycoplasma pneumoniae oder Chlamydophilia pneumoniae aufkommen. Beide Organismen sind gegen­über Tetracyclinen, Makroliden und Fluorchinolonen empfindlich. Da diagnostische Studien im Sinne der Verfügbarkeit, Spezifität und Sensitivität mangelhaft sind, und da es keine Konsensusvereinbarung für die Praxis einer Routinegabe von Antibiotika gegen diese Bakterien gibt, wird eine allgemeine antibiotische Therapie der akuten Bronchitis als Behandlungsroutine auch vor dem Hintergrund des Fehlens klinischer Studien, die eine solche unterstützen würde, abgelehnt.

Pertussis kann mit Erythromycin behandelt werden, wobei ein klinischer Vorteil nur bei den Patienten auftritt, bei denen diese Behandlung relativ früh einsetzt. Die Nebenwirkungen von Erythromycin sind gastrointestinaler Natur und plötzlicher Herztod durch QT-Zeitverlängerung, die insbesondere bei Co-Medikation mit Arzneimitteln, welche über das Zytochrom-P-450-Isoenzym 3A4 metabolisiert werden auftreten. Azithromycin wird weniger mit einer QT-Zeitverlängerung in Zusammenhang gebracht. Aus diesem Grund werden Erwachsene mit Pertussis heute üblicherweise mit Clari­thromycin oder Azithromycin behandelt.

Quelle: Akute Bronchitis. Univ.-Prof. Dr. Christoph Wenisch. MEDMIX 03/2006; 22-27.

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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