Die Adipositaschirurgie bei Fettleibigkeit ist die effektivste Langzeitbehandlung, mit wichtigen positiven Effekten für den Stoffwechsel.
Übergewicht und Adipositas werden als das Hauptgesundheitsproblem dieses Jahrhunderts angesehen. Weltweit stellt Adipositas sicherlich jene Erkrankung mit den höchsten Zuwachsraten dar. Über 85 Prozent der Diabeteserkrankungen und mehr als die Hälfte der koronaren Herzerkrankungen sind mit Adipositas assoziiert. Die Adipositaschirurgie ist dagegen die wirksamste Behandlungsmöglichkeit.
Die Adipositaschirurgie
Verfahren der Adipositaschirurgie zur Adipositasbehandlung stellen die effektivste Langzeitbehandlung dar, konservative Methoden wie Lebensstilmodifikation, Diäten und medikamentöse Therapien führen leider meist nur zu bescheidenen Erfolgen. Laut Richtlinien können Patienten mit einem BMI ≥40 kg/m² oder einem BMI ≥35 kg/m² mit mindestens zwei Zusatzerkrankungen – wie Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck oder Schlafapnoe – einer Adipositaschirurgie unterzogen werden. Einst definierte Altersgrenzen – von 18 bis 65 Jahren – zur Adipositaschirurgie werden anhand der heutigen Studienlage nicht mehr vertreten, da die hohe Effektivität und geringe Komplikationsrate als erwiesen gelten, vielmehr spielt das biologische Alter der betroffenen Patienten eine Rolle.
Zwei Grundprinzipien der bariatrischen Adipositaschirurgie können unterschieden werden:
- Zum einen die Restriktion, dies entspricht einer Begrenzung der zugeführten Nahrungsmenge, und zum anderen die Malabsorption, die Einschränkung der Nahrungsaufnahme und deren Verwertung.
- Ein typischer Vertreter restriktiver Methoden, ist das verstellbare Magenband (LAGB), in Europa das am häufigsten angewandte Verfahren. Der große Vorteil vom verstellbaren Magenband liegt darin, dass diese Operationsmethode prinzipiell reversibel ist, und individuell an die Patientenbedürfnisse anpasst werden kann, sowie mit einem geringeren Risiko für Malnutrition verbunden ist.
- Malabsorptive Methoden, mittlerweile ebenso über einen laparoskopischen Zugang durchführbar, bedingen eine größere Reduktion des Übergewichtsanteiles. Die Roux-Y-Technik (RYGB) stellt die Standardoperation in den USA dar.
- Wegen der Umgehung eines großen Teiles des Magens, Duodenums und proximalen Ileums können bei ungenügender Supplementierung Defizite an Proteinen, Vitaminen, Eisen und Spurenelemente wie Zink auftreten. Daher benötigen diese Patienten ein regelmäßiges Monitoring.
Wichtige metabolische Effekte nach Adipositaschirurgie
Gewichtsverlust
Der Gewichtsverlust wird üblicherweise als Verlust an Übergewicht in Prozent (EWL Prozent) angegeben. Zusätzlich werden, den jeweiligen Studien entsprechend, Veränderungen des absoluten Gewichtes, des BMI und des prozentuellen Anteiles des Ausgangsgewichtes berücksichtigt.
Der Vorteil der Adipositaschirurgie liegt in der permanenten Gewichtsreduktion in Abhängigkeit des angewandten Verfahrens (malabsorptive Methoden durchschnittlich 70 bis 80 Prozent versus 40 bis 60 Prozent bei verstellbaren Magenband). Sjöström et al zeigten, dass der Höhepunkt der Gewichtsabnahme ein Jahr postoperativ zu verzeichnen ist: beim Magenbypass ein Gewichtsverlust von -38±7 Prozent, bei vertikaler bandverstärkter Gastroplastik -26±9 Prozent und beim Magenband (gemischt adjustierbar und nichtadjustierbar) -21±10 Prozent.
In den Folgejahren nahm die Studienpopulation sukzessive an Gewicht zu, nach zehn Jahren betrug der Gewichtsverlust für den Magenbypass noch -15±11 Prozent, die vertikale bandverstärkte Gastroplastik -16.5±11 Prozent und das verstellbare Magenband -13.2±13 Prozent. Diese Ergebnisse stehen in Übereinstimmung mit einer Metaanalyse, in der das Magenband zu einem Verlust an Übergewicht von 47,5 Prozent und der Magenbypass von 61,6 Prozent geführt haben.
Glukosehomöostase
Durch die chirurgische Adipositaschirurgie können beeindruckende Verbesserungen auf den Diabetes mellitus erzielt werden. Jedoch kristallisiert sich die größere Effektivität des RYGB auf die positive Beeinflussung der Blutzuckerstoffwechsellage immer mehr heraus, weshalb dieses Operationsverfahren insbesondere bei Patienten mit DM 2b erwogen werden soll. Eine rezent erschienene Metaanalyse beschrieb in 76.8 Prozent der Patienten einen Rückgang einer Glukosestoffwechselstörung. Die Verbesserung einer Glukosestoffwechselstörung wurde dabei definiert als die Möglichkeit die diabetische Medikation abzusetzen und normale Blutglukosewerte zu erreichen. Eine Abhängigkeit von der jeweiligen Operationsmethode zeigt den deutlichsten Effekt mittels Biliopankreatischem Bypass und Biliopankreatischer Diversion, gefolgt von Magenbypass, Gastroplastik und Magenband.
Lipidstoffwechsel
Gewichtsverlust führt zu einer deutlichen Verbesserung des Lipidprofils. Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin und Triglyzeride nehmen signifikant ab, HDL-Cholesterol Werte erhöhen sich. Die Swedish Obese Subjects Study (SOS) bestätigte diese lipidologischen Veränderungen: Nach zwei Jahren zeigte sich im Vergleich Kontrollgruppe versus operativ behandelte Gruppe eine Differenz der Triglyzeride im Plasma von etwa 30 Prozent, nach zehn Jahren 15 Prozent.
Im Vergleich der verschiedenen Methoden der Adipositaschirurgie wurde die deutlichste Senkung der Triglyzeride mit der Magenbypassoperation erzielte. Verglichen mit der Kontrollpopulation erhöhte sich das HDL-Cholesterol nach zwei Jahren um 19 Prozent, nach zehn um 13,5 Prozent.
Cholesterinestertransferprotein (CETP)-Masse und -Aktivität sind bei adipösen Patienten erhöht, hingegen ist die Lipoproteinlipase (LPL)-Aktivität signifikant verringert. In einer prospektiven Studie konnte unsere Arbeitsgruppe zeigen, dass sich bei Patienten ein Jahr nach der chirurgischen Intervention die CETP-Masse und –Aktivität signifikant vermindern. Parallel dazu kommt es zu einer Zunahme der LDL-Partikelgröße, vermutlich mediiert durch die Abnahme der CETP-Masse und -Aktivität.
Die Dyslipidämie bei Adipositas ist weiters gekennzeichnet durch kleine dichte HDL-Partikel und durch eine erhöhte Phospholipidtransferprotein (PLTP)-Aktivität. Ein Jahr nach Einsatz eines LAGB konnte ein signifikanter Abfall der PLTP-Aktivität und – parallel dazu – eine Zunahme der größeren HDL(2)-Partikel festgestellt werden, gleichfalls ein lipidologisch positiver Effekt. Die metabolisch weniger aktiven kleinen HDL(3)-Partikel blieben in ihrer Größe unverändert.
Adipozytokine
Das vorwiegend von Adipozyten sezernierte Hormon Leptin und sein löslicher Leptinrezeptor (sOb-R) sind wichtige Regulatoren des Körpergewichtes. Im Blut zirkuliert der lösliche Rezeptor, der das Leptin bindet und so seine Hormonfunktion reguliert. Adipositas wird mit erhöhten Leptinspiegeln und niedrigen sOb-R Spiegeln assoziiert, daraus resultiert eine niedrige Fraktion an gebundenem Leptin.
In erfahrenen Zentren werden die unterschiedlichen bariatrischen Methoden der Adipositaschirurgie sicher und mit sehr geringer Komplikationsrate durchgeführt.
Interessant ist der Zusammenhang zwischen IR und dem MS mit der Konzentration des sOb-R und der gebundenen Leptinfraktion. So konnte in der Population der SAPHIR (Salzburg Atherosclerosis Prevention Program in Subjects at High Individual Risk) gezeigt werden, dass die niedrigsten Werte des sOb-R in der Gruppe der höchsten Insulinresistenz zu messen waren, und die gebundene Fraktion in derselben Gruppe am niedrigsten war. Wurde nun die Wirkung eines massiven Gewichtsverlustes nach Anlage von einem Magenband auf diese Parameter untersucht, resultierten eine signifikante Abnahme von Leptin und eine Zunahme des löslichen Leptinrezeptors ein Jahr nach der Operation. Errechnete man die gebundene Fraktion des Leptins, stieg auch diese signifikant an.
Inflammationsmarker
Das Fettgewebe sezerniert neben Leptin auch proinflammatorische Zytokine wie TNF-α und IL-6. TNF-α wird eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Insulinresistenz bei Adipositas zugeschrieben, indem es unter anderem mit der Insulinsignaltransduktion interferiert. IL-6 ist der hauptsächliche Stimulator der Akut-Phase-Protein-Produktion in der Leber. Diese zwei proinflammatorischen Zytokine und C-reaktive Protein (CRP), das wichtigste Akut-Phase-Protein der Leber, sind bei Adipositas erhöht und verursachen einen subklinischen proinflammatorischen Status. Rezente Studien belegen einen Zusammenhang zwischen dem subklinischen proinflammatorischen Status und der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen. Eine Gewichtsabnahme nach bariatrischer Chirurgie zeigt auch hier einen signifikanten Benefit.
Ein Jahr nach LAGB nahm das CRP signifikant von 1.33 mg/dl auf 0.40 mg/dl ab. Hingegen blieben die Zytokine IL-6 und TNF-α unverändert. Verglichen mit der Kontrollpopulation blieb TNF-α weiter signifikant höher. In einer weiteren österreichischen Arbeit beobachteten Kopp et al. eine Abnahme des CRP, die mit der Abnahme des BMI korrelierte, als auch des Zytokins IL-6, das mit der Verminderung der IR korrelierte. Beobachtet wurde eine inkomplette Reversibilität der Entzündungswerte. Vermutlich ist die Gewichtsreduktion bei morbider Adipositas noch immer ungenügend groß, um zu einer Normalisierung dieses Prozesses zu führen.
Nicht-alkoholische Steatohepatitis
Bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) sind Adipositas und Diabetes Mellitus. In den meisten Studien waren 69 bis 100 Prozent der Patienten mit der nicht-alkoholischen Steatohepatitis adipös. Schließlich findet sich eine pathologische Glukosetoleranz bei 34 bis 75 Prozent. Der Goldstandard der Diagnostik einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis ist die histologische Evaluierung einer Leberbiopsie.
Durch die Adipositaschirurgie und deren Modell der ausgeprägten Gewichtsabnahme zeigt sich eine Reversibilität fast aller mit Adipositas verbundenen Stoffwechselveränderungen.
Aus dem Ergebnis der Leberhistologie können auch Aussagen über Prognose und mögliche Entwicklung einer Zirrhose getroffen werden. In etwa 30 bis 50 Prozent aller Patienten mit NASH entwickelt sich eine Fibrose und in einem Sechstel manifestiert sich eine Zirrhose. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Gewichtsreduktion ebenfalls auf die Leberhistologie eine positive Auswirkung hat. Gleichzeitig manifestierten sich bei einem geringen Teil der Patienten entzündliche Veränderungen. Dieses Phänomen zeigte sich in ähnlicher Weise schon früher nach massivem Gewichtsverlust infolge von Diäten.
Die Adipositaschirurgie mit dem verstellbaren Magenband scheint hinsichtlich dieser Veränderungen von Vorteil zu sein. Denn die Gewichtskurve verläuft dabei weniger steil und die malabsorptiven Mangelzustände, wie Proteinmalnutrition, fehlen.
Dass sich eine moderate Gewichtsabnahme bereits positiv auf NASH, hepatische Insulinresistenz und Hyperglykämie auswirkt, konnte erst kürzlich mittels MRI und hyperinsulinämischem, euglykämischem Clamp gezeigt werden. Untersucht wurden übergewichtige Patienten mit gestörter Glukosetoleranz gegen eine normalgewichtige Kontrollgruppe. Die adipöse Gruppe zeigte sowohl eine hepatische als auch eine periphere Insulinresistenz. Schließlich waren diese auch assoziiert mit erhöhtem intrahepatischem sowie erhöhtem intramyozellulärem Lipidgehalt.
Eine Gewichtsabnahme von etwa 8 kg führte zu einer Normalisierung der Nüchternplasmaglukose, der basalen Glukoseproduktion, und der Normalisierung der prozentuellen Suppression der hepatischen Glukoseproduktion während des hyperinsulinämischen, euglykämischen Clamps. Diese Ergebnisse waren assoziiert mit einer signifikanten Verminderung des intrahepatischen, nicht jedoch des intramyozellulären Lipidgehaltes. Durch eine Mobilisierung intrahepatischer Lipide könnte es zu einer Reversibilität der hepatischen IR kommen. Unabhängig von einer Veränderung der peripheren IR.
Zusammenfassung zur Adipositaschirurgie
Insgesamt stellt die Adipositaschirurgie eine sehr effektive Option in der Therapie der Adipositas sowie der damit verbundenen Folgeerkrankungen dar. In erfahrenen Zentren werden die unterschiedlichen bariatrischen Methoden wie das verstellbare Magenband sicher sowie mit sehr geringer Komplikationsrate durchgeführt. In diesem Modell der ausgeprägten Gewichtsabnahme zeigt sich eine Reversibilität fast aller mit Adipositas verbundener Stoffwechselveränderungen
Literatur:
Panagiotou OA, Markozannes G, Adam GP, Kowalski R, Gazula A, Di M, Bond DS, Ryder BA, Trikalinos TA. Comparative Effectiveness and Safety of Bariatric Procedures in Medicare-Eligible Patients: A Systematic Review. JAMA Surg. 2018 Nov 1;153(11):e183326. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3326. Epub 2018 Nov 21.
