Schon sehr früh waren die ACE-Hemmer gegen Bluthochdruck in Kombination mit Diuretika verfügbar, dann folgten Kombinationen mit Kalzium-Kanalblockern.
Seit etwas mehr als einem halben Jahrhundert kann Bluthochdruck medikamentös gesenkt werden. Im Laufe der Jahre hat sich die Art, den Blutdruck pharmakologisch zu beeinflussen teils zufällig, teils als Folge systematischer Analysen meist sprunghaft geändert. Anfänglich wurde die neuronale Kreislaufregulation im Zentralnervensystem und in der Peripherie manipuliert. Dann wurde per Zufall die blutdrucksenkende Wirkung der Diuretika entdeckt. Die Entdeckungen der blutdrucksenkenden Wirkung der Betablocker und Kalziumkanalhemmer waren auch ungezielt. Die Entwicklung der Blutdruck senkenden ACE-Hemmer hingegen war geplant, wobei man sie schon sehr früh in Kombination mit Diuretika einsetzen konnte.
Geplante Entwicklung der ACE-Hemmer
Die Vielfalt der Blutdruck senkenden ACE-Hemmer und das umfangreiche Wissen zu dieser Substanzklasse ist das Ergebnis einer gezielten aufwändigen Forschungsarbeit. Seit etwa zwei Jahrzehnten nehmen ACE-Hemmer unter den verordneten Antihypertensiva den Spitzenplatz ein.
Dementsprechend verordnen Ärzte die ACE-Hemmer nicht nur am häufigsten verordnet. Außerdem haben sie Wissenschaftler aufwändiger auf zusätzliche Therapieeffekte untersucht als alle vorher entdeckten Substanzklassen. Heute gelten sie bei Hypertonikern mit folgenden Begleitumständen als Verordnung der ersten Wahl:
- Koronare Herzerkrankung
- Stabiler Angina pectoris
- Postinfarkt
- Alle Formen der Linksventrikeldysfunktion
- Linksventrikelhypertrophie
- Zerebrovaskuläre Erkrankungen
- Diabetes
- Nierenerkrankungen
Informationstand und Erfahrungsschatz zu ACE-Hemmer ist bei den behandelten Ärzten sehr große. Trotzdem gibt es Mängel im Therapiemanagement mit ACE-Hemmern:
- Ärzte verordnen ACE-Hemmer oft in zu niedrigen Dosierungen.
- ACE-Hemmer werden zu selten mit anderen Substanzklassen kombiniert.
- Durch pauschale Gleichstellung der ACE-Hemmer wird häufig – teilweise preisorientiert – innerhalb der Substanzklasse gewechselt.
ACE-Hemmer werden zu niedrig dosiert
Die beiden häufigsten Referenzprodukte, die aus der Gruppe der ACE-Hemmer, die bei Hypertoniestudien zu Vergleichszwecken eingesetzt wurden und werden, sind Captopril und Enalapril in Tagesdosen zu 50mg resp. 10mg. Diese niedrigen Dosen werden auch in den Fachinformationen als Anfangsdosis empfohlen und bei etwa 40% der Hypertoniker im klinischen Alltag als Dauertherapie verordnet.
Placebokontrollierte Dosiswirkungsuntersuchungen zeigen, dass unter solchen Dosen der Blutdruck kaum mehr als um 5mmHg sinkt. Dass insgesamt zu niedrig dosiert wird, sieht man auch in der erschreckend hohen Zahl der Hypertoniker, die trotz Therapie hohe Blutdrücke hat (>85%).
In den Studien, mit denen bewiesen wurde, dass tödliche und andere schwerwiegende kardiovaskuläre Schäden vermeidbar sind, wurden in der Regel 2–3fach höhere Dosen verordnet (Captopril 150mg und Enalapril 20–40mg).
Analoges gilt für die meisten anderen bei uns verordneten Vertreter unter den ACE-Hemmer. Das klinische Resümee: Bei allen Hypertonikern, deren Drücke nicht normal sind und deren ACE-Hemmer-Dosen nicht ausgereizt sind, ist es sinnvoll die Dosis zu erhöhen.
Ärzte sollten mehrere Substanzklassen kombinieren
Seit Einführung der ACE-Hemmer ist bekannt, dass – absolut gesehen – das Ausmaß der Blutdrucksenkung nicht sehr ausgeprägt ist und die Dosis-Wirkungskurven eher flach verlaufen und bald ein Plateau erreichen.
Daher wurden für ACE-Hemmer von Anbeginn an auch fixe Kombinationen mit günstigen und gut passenden Thiazid-Diuretika angeboten. Es folgten Kombinationen mit Kalziumkanalblockern.
Da trotz aller Zusatzeffekte, die wir für ACE-Hemmer und andere Substanzklassen kennen, der dominierende Schutz vor Endorganschäden das Ausmaß der Blutdrucksenkung ist, muss auch das Ziel jeder Blutdrucktherapie ein Erreichen normaler Drücke sein. Wenn dieses Ziel mit einer Monotherapie nicht erreicht werden kann, muss das Therapieschema erweitert werden.
Dazu benötigt man bei mäßig ausgeprägter Hypertonie in der Regel drei Substanzklassen, wovon zumindest eine im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System wirken soll.
Differenzierter Einsatz der einzelnen Substanzen
ACE-Hemmer unterscheiden sich untereinander in ihrem Wirkungseintritt, in ihrer Wirkdauer, ihrer Elimination und in anderen Eigenschaften. Diese Unterschiede spiegeln sich im Wirkprofil der jeweiliges Substanz wider und sind bei der Verordnung zu beachten.
Prodrugs wirken erst, nachdem sie metabolisiert sind. Ärzte müssen jene Substanzen, die kurze Halbwertszeiten haben, 2 bis 3 mal täglich verordnen, die Art der Elimination ist bei Leber und Nierenfunktionseinschränkungen zu berücksichtigen.
Da der einzelne Arzt wegen der hohen Zahl der angebotenen Medikamente unmöglich mit allen eine ausreichende Therapieerfahrung erwerben kann, die eine wesentliche Grundlage der Qualität seiner Behandlungsentscheidungen ist, muss er sein Verordnungsrepertoire einschränken und gezielt das eine oder andere Produkt aus dem allgemeinen Angebot auswählen, um damit Erfahrung zu gewinnen.
Ein ständiger Wechsel zwischen den verschieden wirkenden Substanzen behindert dies. Außerdem behindern die wechselnden Namen, Packungen, Tablettenformen und Wirkungen die Adherence der Patienten. Die wesentlichste Kontraindikation der ACE-Hemmer ist wegen der schwerwiegenden fetalen Schäden, die auftreten können, die Gravidität.
Literatur:
Linda L. Herman; Khalid Bashir. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI). StatPearls [Internet]. Last Update: October 22, 2019.
Navis G, Faber HJ, de Zeeuw D, de Jong PE. ACE inhibitors and the kidney. A risk-benefit assessment. Drug Saf. 1996 Sep;15(3):200-11.
Quelle: Univ. Prof. Dr. Dieter Magometschnigg: ACE-Hemmer; MEDMIX 1–2 / 2005.
