Zwangserkrankungen mit Tiefer Hirnstimulation behandeln

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Schwere Zwangserkrankungen sind durch die Kombination von Zwangsvorstellungen und den eigentlichen Zwängen charakterisiert.

Schwere Zwangserkrankungen – obsessive-compulsive disorder oder OCD – sind durch die Kombination von Zwangsvorstellungen – obsessions – und den eigentlichen Zwängen – compulsions – charakterisiert. Zwangsvorstellungen manifestieren sich in Form von wiederholt auftretenden und anhaltenden Gedanken (zum Beispiel an Verschmutzung oder Verunreinigung), Bildern (zum Beispiel von gewalttätigen Szenen) oder Impulsen beziehungsweise einem Drang, irgendetwas Bestimmtes zu machen (wie eine Person zu verletzen). Die Zwangsvorstellungen werden von den Patienten als aufdringlich und extrem störend erlebt, induzieren eine ausgeprägte Angstsymptomatik und Stress.

Zwänge werden dann zu Zwangserkrankungen, wenn sie die Betroffenen mehr als eine Stunde pro Tag beschäftigen.

 

Reaktion auf Zwangsvorstellungen

Zwangshandlungen oder Rituale sind eine Antwort auf die Zwangsvorstellungen. Es handelt sich dabei um wiederholt vorgenommene Verhaltensweisen (zum Beispiel Waschen, Kontrollieren, Anordnen von Gegenständen nach einem bestimmten Muster) oder mentale Manöver wie das leise Wiederholen bestimmter Wörter oder von Rechenvorgängen, die als Antwort auf die Zwangsvorstellungen strengen Regeln folgen und von den Betroffenen mit dem Ziel durchgeführt werden, Zwangsvorstellungen zu unterdrücken oder zu neutralisieren. Zwänge werden dann zu Zwangserkrankungen, wenn sie die Betroffenen mehr als eine Stunde pro Tag beschäftigen und damit in erheblichem Umfang den normalen Alltag eines Menschen, die Berufsausübung, allgemeine soziale Aktivitäten oder partnerschaftliche Beziehungen beeinträchtigen.

 

Schweregrade von Zwangserkrankungen

Die Beurteilung des Schweregrads von Zwangserkrankungen erfolgt mithilfe der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS-Skala). Maximal können 40 Punkte vergeben werden (höhere Werte entsprechen einem höheren Schweregrad). Zusätzlich zu den Zwängen leiden viele OCD-Patienten neben der schon erwähnten Angstsymptomatik auch an einer schweren Depression.

Bezogen auf die Gesamtlebenszeit erkranken zwei bis drei Prozent der Menschen innerhalb einer bestimmten Bevölkerungsgruppe an schweren Zwangserkrankungen (Lebenszeitprävalenz). Diese Patienten werden zunächst medikamentös behandelt. Die Medikamentengabe kann durch kognitive Verhaltenstherapie (CBT) unterstützt werden. Nach Literaturangaben bleiben bei 40 bis 60 Prozent der Patienten Restsymptome zurück, 20 bis 30 Prozent der Patienten sind Non-Responder. Auch weisen die Patienten selbst häufig auf erhebliche Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung hin.

 

Tiefe Hirnstimulation bei schwere Zwangserkrankungen (OCD) einsetzen

Der Begriff Tiefe Hirnstimulation (THS) bezeichnet die kontinuierliche Gabe schwacher elektrischer Impulse in Strukturen, die in der Tiefe des Gehirns liegen. Für die Anwendung von THS ist eine minimalinvasive stereotaktisch-neurochirurgische Operation erforderlich. Dabei werden, vorab genau berechnet, dünne Elektroden in Schaltstellen des Gehirns eingeführt und an einen unter der Haut dauerhaft implantierten Impulsgeber, vergleichbar mit einem Herzschrittmacher, angeschlossen. Um danach gezielt die Fehlfunktion erkrankter neuronaler Netzwerke des Gehirns verändern zu können, muss dauerhaft über 24 Stunden stimuliert werden. Nach Abstellen des Impulsgebers treten innerhalb kurzer Zeit die Symptome der Erkrankung wieder auf, das heißt, nach aktuellem Kenntnisstand verändert dieTiefe Hirnstimulation nicht grundlegend die Funktion neuronaler Netzwerke, sondern moduliert sie lediglich. Tiefe Hirnstimulation wird seit mehr als 20 Jahren erfolgreich bei weltweit über 125.000 Patienten angewendet – überwiegend allerdings zur Behandlung von Morbus Parkinson, Dystonie oder verschiedenen Tremorformen.

 

Studiendaten und Zulassung

Zur THS bei Zwangserkrankungen finden sich in den Literaturdatenbanken mehr als 100 Publikationen. In prospektiv und teilweise auch randomisiert beziehungsweise verblindet durchgeführte klinische Studien konnte gezeigt werden, dass durch THS auch Symptome von schweren Zwangserkrankungen gebessert werden können. Deswegen ist dieses neuromodulative Verfahren zur Behandlung von Patienten heute zugelassen [1, 3, 7]. In den relevanten Studien wurden die Patienten im Wesentlichen nach den folgenden Kriterien aufgenommen:

  • Diagnose einer schweren Zwangserkrankung nach DSM-IV-Kriterien mit einem Y-BOCS-Score von mindestens 28 der maximal möglichen 40 Punkte,
  • einer mindestens fünfjährigen OCD-Anamnese und
  • einer wesentlichen funktionellen Beeinträchtigung.

Weiterhin hatten bei diesen Patienten die Symptome der Erkrankung auf die im folgenden genannten Maßnahmen nicht oder nur ungenügend angesprochen: mindestens zwei Behandlungsversuche mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bei maximaler Dosierung über mindestens zwölf Wochen, plus ein Behandlungsversuch mit atypischer antipsychotischer Medikation (Augmentation Trial) über mindestens acht Wochen in Kombination mit einem SSRI, plus mindestens ein Versuch mit kognitiver Verhaltenstherapie (mindestens 16 Sitzungen).

Wichtige psychiatrische Ausschlusskriterien waren: eine klinisch signifikante Komorbidität nach DSM-IV-Kriterien (wie zum Beispiel Schizophrenie, Bipolar-II-Störung, Alkohol- oder Drogenmissbrauch) während der letzten sechs Monate vor THS, mit Ausnahme einer schweren Depression (Major Depressive Disorder) oder geringgradig ausgeprägter Angststörung, eine schwere Persönlichkeitsstörung gemäß SCID-II sowie akute Suizidgefahr (nach Einschätzung des  Untersuchers).

Durch die Wahl eines geeigneten Stimulationsortes im Bereich des basalen Vorderhirns wurden gezielt die zerebralen Netzwerke moduliert, in denen aufgrund der Zwangserkrankung die  regelrechte Verarbeitung affektiver und emotionaler Inhalte sowie die Entscheidungsfindung gestört sind [2, 4, 6, 7]. Das Kriterium für Ansprechen auf Tiefe Hirnstimulation (Full Response) war eine Reduktion des Y- BOCS-Ausgangswertes um mindestens 35 Prozent. Dieses Ergebnis wurde bei mindestens der Hälfte der so behandelten Patienten erreicht. Interessanterweise besserten sich bei Reduktion der Zwangssymptome auch Angststörungen und Depression [1, 4, 7].

Eine Arbeitsgruppe in Amsterdam konnte zeigen, dass eine Verhaltenstherapie, auf die Zwangssymptome zuvor nicht angesprochen haben, das Gesamtergebnis zusätzlich deutlich verbessern kann, wenn sie zeitgleich mit der THS-Behandlung durchgeführt wird [5]. Schwere Nebenwirkungen der Behandlung wurden nicht berichtet. Im Langzeitverlauf verbesserte sich auch signifikant die Lebensqualität der stimulierten Patienten [8].

Quelle:

Professor Dr. med. Jürgen Voges

Professor Dr. med. Jürgen Voges

Statement » Wenn zwanghaftes Waschen, Kontrollieren oder Ordnen das Leben beherrscht – tiefe Hirnstimulation kann helfen « von Professor Dr. med. Jürgen Voges, Direktor der Universitätsklinik für Stereotaktische Neurochirurgie am Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R. anlässlich der 68. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)


Literatur:

Denys D, Mantione M, Figee M et al. (2010) Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 67(10):1061-1068.

Figee M, Luigjes J, Smolders R et al. (2013) Deep brain stimulation restores frontostriatal network activity in obsessive-compulsive disorder. Nat Neurosci 16:386-387.

Greenberg BD, Gabriels LA, Malone Jr. DA et al. (2010) Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder: worldwide experience. Mol Psychiatry 15:64-79.

Luyten L, Hendrickx S, Raymaekers S et al. (2016) Electrical stimulation in the bed nucleus of the stria terminalis alleviates severe obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 21:1272-1280.

Mantione M, Nieman DH, Figee M et al. (2014) Cognitive-behavioural therapy augments the effects of deep brain stimulation in obsessive-compulsive disorder. Psychol Med 44:3515-3522.

Menzies L, Chamberlain SR, Laird AR et al. (2008) Integrating evidence from neuroimaging and neuropsychological studies of obsessive-compulsive disorder: the orbitofronto-striatal model revisited. Neurosci Biobehav Rev 32:525-549.

Nuttin BJ, Gabriels LA, Cosyns PR et al. (2003) Long-term electrical capsular stimulation in patients with obsessive-compulsive disorder. Neurosurgery 52:1263-1272; discussion 1272-1264.

Ooms P, Mantione M, Figee M et al. (2014) Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorders: long-term analysis of quality of life. J Neurol Neurosurg Psychiatry 85:153-158.

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