Wirksame Schmerzmittel zur Rückenschmerz-Therapie finden

0

Um zur Rückenschmerz-Therapie für den jeweiligen Patienten das beste wirksame Schmerzmittel zu finden, ist große Erfahrung der Weg zum Erfolg.

Wenn man Standardtherapien richtigerweise als Orientierungshilfen betrachtet, dann können sie in Form von Leitlinien zur medikamentösen Rückenschmerz-Therapie genannt werden. Der unspezifische Kreuzschmerz stellt gegenüber den spezifischen Kreuzschmerzformen mit etwa 85% gegenüber 15% die weitaus häufigere Kreuzschmerzart dar. Das heißt: Vorerst muss ein spezifischer Kreuzschmerz ausgeschlossen werden.

Mittels der Warnhinweise – den sogenannten red flags – müssen anamnestisch und mittels klinischer Untersuchung vorerst möglichst die spezifischen Kreuzschmerzformen identifiziert werden. Dazu gehören Kreuzschmerzen, die durch Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen und Verletzungen, metabolische Knochenerkrankungen, psychische Erkrankungen, bestimmte degenerative Veränderungen und Nervenwurzelirritationen oder Cauda equina Syndrom verursacht werden.

Die nächste wesentliche Unterscheidung, die nämlich das therapeutische Vorgehen auch wesentlich beeinflusst, ist jene nach dem bisherigen Verlauf. Also ob je nach Dauer des Bestehens der Symptomatik, akute d.h. mit einer Schmerzdauer von weniger als 6 Wochen, subakute zwischen 6 und 12 Wochen oder chronische Kreuzschmerzen vorliegen, wenn diese über 12 Wochen oder episodisch innerhalb von 6 Monaten bestehen.

Diese zeitlichen Angaben sind als Richtwerte zu verstehen, da der Chronifizierungsprozess sehr ­individuelle Unterschiede aufweisen kann. Es ist sehr bedeutsam, dass die Frage nach einer medikamentösen Standardtherapie nur im Zusammenhang mit dem Ergebnis einer ausführlichen Diagnostik beantwortet werden kann.

 

Wie man in der Rückenschmerz-Therapie das Schmerz­mittel mit der besten Wirkung und dem geringsten Risiko für den einzelnen Patienten findet

Das beste wirksame Schmerzmittel für eine individuelle Rückenschmerz-Therapie zu finden, erfordert beträchtliche Erfahrung. Es gilt besonders die Schmerzintensität richtig einzuschätzen. Das Schmerzmittel dient ja zur Schmerzkontrolle, damit die gewohnten Alltagsaktivitäten einschließlich der Arbeit beibehalten bzw. möglichst rasch wieder aufgenommen werden können. Neben der Schmerzintensität sind das Nebenwirkungsprofil des Schmerzmedikaments und die bisherigen individuellen Erfahrungen des Patienten hinsichtlich Verträglichkeit bei der Auswahl miteinzubeziehen. Daraus ergibt sich, das man bei leichten Kreuzschmerzen versuchen wird mit Paracetamol das Auslangen zu finden oder man entscheidet sich von vorn herein für eines der nicht steroidalen Antirheumatika oder Coxibe, welche aber auch mit Paracetamol kombiniert werden können. Wenn diese Schmerzmedikamente nicht zum Erfolg führen, sind Opioide angebracht. Vorübergehend können für den akuten und den chronischen Kreuzschmerz auch Muskelrelaxantien effektiv sein.

Zur chronischen Rückenschmerz-Therapie kommen neben den erwähnten Medikamenten auch Antidepressiva als Coanalgetika zum Einsatz. Schmerzreduzierend gelten vor allem noradrenerge/serotoninerge und teilweise auch noradrenerge Antidepressiva. Die beste Evidenz­lage besteht für Amitriptylin.

Weiters hat sich vorübergehende Anwendung von Capsaicin-Schmerzpflastern der Placebo­behandlung überlegen erwiesen. Wenn die genannten Medikamente nicht zum gewünschten Erfolg führen, ist die Diagnostik neuerlich zu überdenken, ob z.B. eine Nervenwurzelirritation vorliegt, die ein gezieltes Vorgehen mittels interventioneller Schmerztherapie unter Verwendung von Lokalanästhetika in Kombination mit entzündungshemmenden Substanzen verlangt oder im Rahmen der radikulären Läsionen eine neuropathische Schmerzkomponente besteht, welche am besten auf Antikonvulsiva anspricht.

 

Welche Komorbiditäten bei der Rückenschmerz-Therapie berücksichtigt werden sollten

Die Wahl des individuell geeignetsten Schmerzmittels wird sehr einerseits vom Nebenwirkungsprofil des Medikaments, andererseits von den Komorbiditäten des Patienten mitbestimmt. Beim Paracetamol ist hier erstlinig an die Leberbelastung zu denken, bei der großen Gruppe der NSAR zusätzlich die Nebenwirkungen auf Magen-Darm-Trakt und Niere sowie verstärktes Blutungsrisiko, welches besonders bei Patienten mit gleichzeitiger Antikoagulantien und/oder Kortisontherapie zu beachten ist.

Die Coxibe weisen eine bessere Magenverträglichkeit auf, es ist jedoch eine Kontraindikation bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Schlaganfallrisiko gegeben und Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren geboten.

Bei der Verwendung von Muskelrelaxantien vom Benzodiazepin-Typ ist die Entwicklung einer psychischen und physischen Abhängigkeit zu bedenken. Daher sollen sie nur kurzfristig eingesetzt werden. Bei der Auswahl der Antidepressiva sind unterschiedliche Einflüsse hinsichtlich Sedierung (Sturzgefahr!) einerseits, aber auch verbesserte Schlafsituation, auf das anticholinerge (Mundtrockenheit, Obstipation) und das kardiovaskuläre System sowie gastrointestinal und weiters eine sexuelle Dysfunktion (Libidoverminderung) zu beachten.

Die Opioide haben den besonderen Vorteil, dass sie keine ­Organtoxizität aufweisen, die Nebenwirkungen betreffen Übelkeit bis Erbrechen die nur in der ersten Verwendungsphase möglich sind und beachtet bzw. therapiert werden sollen. Während der gesamten Verwendungszeit ist die obstipierende Wirkung der Opioide gegeben und insbesondere bei Obstipationsneigung zugleich zu behandeln.

Magenschutz ist nicht immer notwendig, aber bei gefährdeten Personen immer empfehlenswert. Das sind Patienten mit bekannter Magenempfindlichkeit insbesondere bei Zustand nach Magen- bzw. Duodenalulzera in den letzten fünf Jahren, aber auch bei gleichzeitiger Kortikosterioid- oder Antikoagulantientherapiemedikation und Alter über 65 Jahre und gleichzeitigem Bestehen eines Kofaktors (z.B. Nikotin und Alkohol) sowie Multimorbidität. Bei bestehenden Risikofaktoren ist die Indikation zur Verordnung eines NSAR neuerlich zu überprüfen. Als Primärprophylaxe sind Protonenpumpenhemmer und als 2. Wahl H2-Blocker in der doppelten Dosis zu verordnen.

Quelle: Rückenschmerz-Therapie. Interview mit Prim. Univ.-Doz. Dr. Martin Friedrich. MEDMIX 3/2007

Share.

About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

Comments are closed.