Große Erfahrung ist der Weg zum Erfolg, um für den jeweiligen Patienten das beste wirksame Schmerzmittel zur Rückenschmerz-Therapie zu finden.
Wenn man Standardtherapien richtigerweise als Orientierungshilfen betrachtet, dann kann man verschiedene wirksame Schmerzmittel und Wirkstoffe in Form von Leitlinien zur Therapie bei Rückenschmerzen auflisten. Der unspezifische Kreuzschmerz stellt gegenüber den spezifischen Kreuzschmerzformen mit etwa 85 % gegenüber 15 % die weitaus häufigere Kreuzschmerzart dar. Das heißt: Vorerst muss ein spezifischer Kreuzschmerz ausgeschlossen werden.
Warnhinweise, red flags, von Rückenschmerzen
Mittels der Warnhinweise – den sogenannten red flags – müssen anamnestisch und mittels klinischer Untersuchung vorerst möglichst die spezifischen Kreuzschmerzformen identifiziert werden. Dazu gehören Kreuzschmerzen, die durch Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen und Verletzungen, metabolische Knochenerkrankungen, psychische Erkrankungen, bestimmte degenerative Veränderungen und Nervenwurzelirritationen oder Cauda equina Syndrom verursacht werden.
Die nächste wesentliche Unterscheidung, die nämlich das therapeutische Vorgehen auch wesentlich beeinflusst, ist jene nach dem bisherigen Verlauf. Also ob je nach Dauer des Bestehens der Symptomatik, akute (das heißt mit einer Schmerzdauer von weniger als 6 Wochen) subakute zwischen 6 und 12 Wochen oder chronische Kreuzschmerzen vorliegen, wenn diese über 12 Wochen oder episodisch innerhalb von 6 Monaten bestehen.
Diese zeitlichen Angaben sind als Richtwerte zu verstehen, da der Chronifizierungsprozess sehr individuelle Unterschiede aufweisen kann. Es ist sehr bedeutsam, dass die Frage nach wirksamen Schmerzmitteln einer medikamentösen Standardtherapie bei Rückenschmerzen nur im Zusammenhang mit dem Ergebnis einer ausführlichen Diagnostik beantwortet werden kann.
Wie man in der Rückenschmerz-Therapie das Schmerzmittel mit der besten Wirkung und dem geringsten Risiko für den einzelnen Patienten findet
Das beste wirksame Schmerzmittel für eine individuelle Therapie bei Rückenschmerzen zu finden, erfordert beträchtliche Erfahrung. Es gilt besonders die Schmerzintensität richtig einzuschätzen. Das Schmerzmittel dient ja zur Schmerzkontrolle, damit die gewohnten Alltagsaktivitäten einschließlich der Arbeit beibehalten bzw. möglichst rasch wieder aufgenommen werden können.
Neben der Schmerzintensität sind das Nebenwirkungsprofil des Schmerzmedikaments und die bisherigen individuellen Erfahrungen des Patienten hinsichtlich Verträglichkeit bei der Auswahl miteinzubeziehen.
Daraus ergibt sich, dass man bei leichten Kreuzschmerzen versuchen wird, mit Paracetamol das Auslangen zu finden oder man entscheidet sich von vornherein für eines der nichtsteroidalen Antirheumatika oder Coxibe, welche aber auch mit Paracetamol kombiniert werden können. Wenn diese Schmerzmedikamente nicht zum Erfolg führen, sind Opioide angebracht. Vorübergehend können für den akuten und den chronischen Kreuzschmerz auch Muskelrelaxantien effektiv sein.
Zur chronischen Therapie bei Rückenschmerzen kommen neben den genannten wirksamen Schmerzmitteln auch Antidepressiva als Coanalgetika zum Einsatz. Dabei können vor allem noradrenerge/serotoninerge sowie teilweise auch noradrenerge Antidepressiv Schmerzen reduzieren. Die beste Evidenzlage besteht hierzu für das Amitriptylin.
Weiter hat sich vorübergehende Anwendung von Capsaicin-Schmerzpflastern der Behandlung mit Placebo überlegen erwiesen. Wenn die genannten Medikamente nicht zum gewünschten Erfolg führen, ist die Diagnostik neuerlich zu überdenken. Ob beispielsweise eine Nervenwurzelirritation vorliegt, die ein gezieltes Vorgehen mittels interventioneller Schmerztherapie unter Verwendung von Lokalanästhetika in Kombination mit entzündungshemmenden Substanzen verlangt. Oder ob im Rahmen der radikulären Läsionen eine neuropathische Schmerzkomponente besteht, welche am besten auf Antikonvulsiva anspricht.
Welche Komorbiditäten bei der Wahl wirksamer Schmerzmittel zur Therapie bei Rückenschmerzen zu berücksichtigen sind
Die Wahl des individuell wirksamsten Schmerzmittels wird bei Rückenschmerzen einerseits sehr vom Nebenwirkungsprofil des Medikaments, andererseits von den Komorbiditäten des Patienten mitbestimmt. Beim Paracetamol ist hier vor allem an die Leberbelastung zu denken. Bei der großen Gruppe der NSAR sind zusätzlich die Nebenwirkungen auf Magen-Darm-Trakt und Niere zu beachten. Zudem besteht bei NSAR ein verstärktes Blutungsrisiko, das besonders bei Patienten mit gleichzeitiger Antikoagulantien und/oder Kortisontherapie zu beachten ist.
Die Coxibe weisen eine bessere Magenverträglichkeit auf, es ist jedoch eine Kontraindikation bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Schlaganfallrisiko gegeben. Und Vorsicht ist auch bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren geboten.
Bei der Verwendung von Muskelrelaxantien vom Benzodiazepin-Typ ist die Entwicklung einer psychischen und physischen Abhängigkeit zu bedenken. Daher sollen sie nur kurzfristig eingesetzt werden. Bei der Auswahl der Antidepressiva sind unterschiedliche Einflüsse hinsichtlich Sedierung (Sturzgefahr!) einerseits, aber auch verbesserte Schlafsituation, auf das anticholinerge (Mundtrockenheit, Obstipation) sowie das kardiovaskuläre System sowie gastrointestinal und weiters eine sexuelle Dysfunktion (Libidoverminderung) zu beachten.
Die Opioide haben den besonderen Vorteil, dass sie keine Organtoxizität aufweisen, die Nebenwirkungen betreffen Übelkeit bis Erbrechen, die nur in der ersten Verwendungsphase möglich sind und beachtet bzw. therapiert werden sollen. Während der gesamten Verwendungszeit ist die obstipierende Wirkung der Opioide gegeben und insbesondere bei Obstipationsneigung zugleich zu behandeln.
Magenschutz
Im Grunde genommen ist ein Magenschutz nicht immer notwendig. Allerdings ist er bei gefährdeten Personen immer empfehlenswert. Unter dem Strich gelten als Patienten mit höherem Risiko jene mit einer bekannten Magenempfindlichkeit, vornehmlich bei mit Magengeschwüre beziehungsweise Zwölffingerdarmgeschwüre in den letzten fünf Jahren. Aber auch bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten wie Kortikosterioide oder Antikoagulantien sollte man einen Magenschutz einsetzen. Ein höheres Risiko haben zudem Menschen mit einem Alter über 65 Jahre, die gleichzeitig weitere Risikoaktoren wie beispielsweise Nikotin und Alkohol sowie Multimorbidität haben.
Bei bestehenden Risikofaktoren ist die Indikation zur Verordnung eines NSAR neuerlich zu überprüfen. Als Primärprophylaxe sind Protonenpumpenhemmer und als 2. Wahl H2-Blocker in der doppelten Dosis zu verordnen.
Literatur:
Lapin B, Li Y, Davin S, Stilphen M, Johnson JK, Benzel E, Habboub G, Katzan IL. Comparison of Stratification Techniques for Optimal Management of Patients with Chronic Low Back Pain in Spine Clinics. Spine J. 2023 May 4:S1529-9430(23)00190-0. doi: 10.1016/j.spinee.2023.04.017. Epub ahead of print. PMID: 37149152.
Chou R. Low Back Pain. Ann Intern Med. 2021 Aug;174(8):ITC113-ITC128. doi: 10.7326/AITC202108170. Epub 2021 Aug 10. PMID: 34370518.
Quelle: Rückenschmerz-Therapie. Interview mit Prim. Univ.-Doz. Dr. Martin Friedrich. MEDMIX 3/2007
