Verwirrtheitszustand des ­dementen Menschen

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Ein Verwirrtheitszustand kann durch chronisch kognitive Störungen auftreten – dieser wird in einem etwas weiteren Sinne international als Delir bezeichnet.

Laut ­Lipofsky (1980) leiden 25 bis 40% der hospitalisierten Demenzpatienten an Delirien. Die Inzidenz von Delirien beträgt in neueren Studien sogar bis zu 50% bei stationären Demenzpatienten (Stein W. M., 2005). Studien zeigen, dass kognitiv beeinträchtige Patienten ein bis zu 45% hohes Risiko haben, einen Verwirrtheitszustand zu entwickeln (Britton A., Cochraen Library, 2005). Dadurch verlängern sich nicht nur Spitalsaufenthalte, sondern es steigen auch die Komplikationsrate, das Mortalitätsrisiko und die Kosten.

Dass die Demenz ein zentraler Risikofaktor für einen Verwirrtheitszustand ist, ist seit langem bekannt (Schor, 1992). Trotzdem ist relativ wenig über superimponierende Delirien bei Demenz bekannt. In einer dreijährigen retrospektiven Studie konnte eine Delirinzidenzrate von 13% bei insgesamt 7.347 in einer Gemeinde lebenden Demenzpatienten nachgewiesen werden (Fick D. M. 2005).

 

Demenz und Delirien: Differentialdiagnose

Demenz und Delirien sind unterschiedliche Diagnosen, weisen aber gemeinsam gestörte kognitive Funktionen auf. Ein wichtiges differentialdiagnostisches Kriterium zur Unterscheidung von Demenz und Delir ist die Zeit, in der die Veränderungen stattfinden. Demenzen haben generell einen langsamen Beginn, während Delirien sich schnell entwickeln. Delirante Symptome sind bei dementen und nicht-dementen Patienten vergleichbar – nur psychomotorische Agitation, Desorientierung und irrationales Denken kommen bei Dementen häufiger vor (Cole M. G., 2002).

Es besteht Evidenz, dass ein Delir zu einer kognitiven Verschlechterung nach der Spitalsentlassung führt, und dass auch sechs Monate danach 30% nicht remittiert sind (Francis, 1990). Das Delir kann als akuter Verwirrtheitszustand mit Bewusst­seinstrübung angesehen werden. Eine kurze Dauer spricht für eine toxische Belastung. Zur deliranten Symptomatik gehören Störungen des kohärenten Denkens, Unruhe, Ängstlichkeit, Insomnie, störende Träume und flüchtige Halluzinationen (Stein, W. M., 2005).

Delirien können entweder hyperaktiv mit Hyperarousal, agitiertem Verhalten, Wahn, Halluzinationen oder Desorientierung imponieren und somit leichter diagnostiziert werden. Hypoaktive Delirien, wie sie bei Demenz­prozessen zumeist vorkommen, weisen eine Hypoarousal, reduzierte Wachsamkeit und Lethargie auf, und sind dadurch schwerer zu diagnostizieren.

 

Management von Delirien bei Demenz

Zum Management von Delirien bei Demenz gibt es nur wenige Studien. Ein Cochrane Review über multidisziplinäre Team­interventionen für Delirien bei chronisch kognitiv gestörten Patienten konnte acht randomisierte kontrollierte Studien identifizieren. Für eine Meta-Analyse war aber keine dieser Studien geeignet, da der kognitive Status vor dem Delir normal oder unklar war (Britton and Russel, 1999) – dadurch gibt es auch bis heute keine evidenzbasierenden Richtlinien zum Delirmanagement bei Demenz. Das therapeutische Ziel muss es sein, die Ursachen des Delirs zu identifizieren und zu behandeln, statt nur den Patienten zu sedieren (Wie es in Praxis leider oftmals der Fall ist). Das ­Delirmanagement bei Demenz fokussiert sich auf die Früh­erkennung, Differentialdiagnose der zugrunde liegenden Krankheiten und Therapie der Risikofaktoren (siehe Tabelle 1).

Vulnerabilitätsmodell Delir (Inouye SK, 1996)

Prädisponierende Faktoren

  • Demenzschwere
  • hohes Alter
  • männliches Geschlecht
  • Sehstörung
  • Depression
  • Funktionelle Störungen
  • Immobilität
  • Hüftfraktur
  • Dehydration
  • Alkoholabhängigkeit
  • Schwere somatische Erkrankungen
  • Schlaganfall
  • Metabolische Störungen

Präzipitierende Faktoren

  • Hypnotika, Narkotika
  • Schwere akute Erkrankungen
  • Harnwegsinfekt
  • Hypernatriämie
  • Hypoxämie
  • Schock
  • Anämie
  • Schmerz
  • Physische Beschränkung
  • Blasen-Katheter
  • Orthopädische OP, Herz-OP, OPs
  • Intensivstation
  • viele Spitalsbehandlungen

Tab. 1: Vulnarbilitätsmodell des Delirs

Eine exakte körperliche Untersuchung sollte immer durch­geführt werden, da oftmals Harnverhaltung oder Obstipation, sensorische Deprivation, Infektionen und Fieber die Ursachen sein können. Auch die im Alter häufig praktizierte Polypharmazie gehört kritisch hinterfragt und potentiell delirogene Substanzen abgesetzt (wie z.B. Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva oder Neuroleptika, Analgetika und Opiate, Anticholinergika, Antiepileptika, …). In einer rezenten Studie war die gehäufte Benzodiazepineinnahme im Alter die erste Ursache für das Auftreten von Delirien (Slatkin N.E. 2005).

Quelle: Der Verwirrtheitszustand des ­dementen Menschen. OA Dr. Michael Rainer. MEDMIX 1-2/2007

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