Unspezifische Kreuzschmerzen behandeln

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Um Patienten mit akuten Kreuzschmerzen nicht zu sehr zu »medizinalisieren«, müssen Betroffene von Überängstlichkeit befreit und zur Eigenverantwortlichkeit motiviert werden.

Die sogenannte Lebenszeitprävalenz von Kreuzschmerzen gibt jene Prozentzahl von Menschen einer definierten Population wieder, welche in ihrem Leben mindestens einmal Kreuzschmerzen gehabt haben. In den meisten Studien der Allgemeinbevölkerung von Industriestaaten beträgt die Lebenszeitprävalenz bis zu 85%.

Unterschiedliche Fragestellung, Erinnerungsvermögen der Befragten und Definition des Symptoms »Kreuzschmerzen« führen zu unterschiedlichen Prävalenzangaben. Wenngleich die Zahl derer, die wegen ihrer Kreuzschmerzen Behandlung suchten oder sich gar wegen Kreuzschmerzen im Krankenstand befanden, deutlich unter der Angabe der ­Lebenszeitprävalenz liegt, so bleiben Kreuzschmerzen dennoch die am häufigsten berichteten Schmerzen des Bewegungs­systems.

 

Auswirkungen von Kreuzschmerzen auf den Alltag

Kreuzschmerzen stellen den häufigsten Grund für Funktionsbeeinträchtigungen im Alltag bei Personen unter 45 Jahren dar. Kreuzschmerzen zeichnen sich durch einen überaus guten Verlauf aus, aber auch durch eine sehr große Rückfallquote.

Neben dem großen Leid der Betroffenen liegt die Bedeutung von Kreuzschmerzen auch auf wirtschaftlicher Ebene. Die Kosten von Kreuzschmerzen betragen 0,8 bis 2,1% des Brutto­inlands­produkts von Industriestaaten, wobei die indirekten Kosten den weitaus größten Anteil ausmachen.

Alle spezifischen Formen von Kreuzschmerzen zusammen stehen mit nur etwa 15% Anteil der Mehrzahl der Kreuzschmerzen gegenüber, die als unspezifisch bezeichnet werden.

 

Diagnose und Therapie von akuten unspezifischen Kreuzschmerzen

In der Diagnostik von Kreuzschmerzen spielt die Anamnese eine herausragende Rolle. Zunächst ist festzustellen, ob ein akutes (bis 6 Wochen), subakutes (6 bis 12 Wochen) oder chronisches (über 12 Wochen) Schmerz­bild vorliegt. Diese Zeitangaben sind nicht als scharfe Grenzen zu betrachten, vielmehr sind beträchtliche individuelle Unterschiede im Laufe des Chronifizierungsprozesses gegeben.

Im nächsten Schritt sind Hinweise auf spezifische Formen von Kreuzschmerzen, so genannten »Red Flags«, festzustellen. Zu diesen spezifischen Formen von Kreuzschmerzen zählen Kreuzschmerzen auf Basis eines Tumors, eines entzündlichen Geschehens, nach Trauma, im Rahmen eines Nervenwurzel- oder eines Cauda equina-Syndroms sowie schwere Pathomorphologien und Skelettsystemerkrankungen. Alarmierende Symptome für Kreuzschmerzen infolge eines Tumors wären zum Beispiel eine Tumoranamnese, Gewichtsabnahme und Nachtschmerzen.

Der zweite Teil der Diagnostik – die klinische Untersuchung – zielt insbesondere auf neurologische Ausfälle (Zeichen einer Radikolopathie, wie Reflexdifferenzen und einer Nervenwurzel entsprechende motorische und/oder sensible Defizite) und auf funktionelle Störungen der Gelenke und der Muskulatur ab. Spezifische Formen von Kreuzschmerzen sind gemäß der Grunderkrankung zu behandeln.

Erste Maßnahme: ­Ausführliche Information. Erste Maßnahme beim Vorliegen eines akuten unspezifischen Kreuzschmerzes ist die ausführliche Information über die Natur des Symptoms. Das heißt:

  • Der Patient ist darüber aufzuklären, dass seinen Schmerzen keine schwere oder gar gefährliche Erkrankung zugrunde liegt, sondern er an Kreuzschmerzen leidet, die sehr häufig vorkommen und in der Regel auch einen sehr guten Verlauf nehmen.
  • Der Patient ist darüber zu informieren, dass sich herausgestellt hat, dass der Beschwerdeverlauf besser ist, wenn die gewohnten Alltagsaktivitäten einschließlich der Arbeit möglichst beibehalten werden.
  • Es ist keine Bettruhe als Behandlung zu verschreiben.
  • Gemäß der Schmerzintensität auf der visuellen Analogskala sind Schmerzmedikamente in regelmäßigen Abständen zu verordnen.
  • Hinsichtlich der Manualtherapie finden sich in der Literatur unterschiedliche Ansichten. Persönlich halte ich die Anwendung adäquater Techniken bei bestehendem pathologischem Funktionsbefund für angezeigt.

 

Schmerzmedikation ­erfordert Erfahrung

Die erfolgreiche Schmerzmedikation erfordert Erfahrung und es ist von großem Vorteil, wenn man die Unverträglichkeiten seines Patienten kennt. Wenn der Patient auf der visuellen Analogskala höhergradige Schmerzen angibt, so käme es zu einem unnötigen Zeitverlust, wenn man sich entsprechend dem WHO-Stufenplan von unten »hochdient«.

Man sollte auch versuchen, einzuschätzen, inwieweit neben der Schmerz­reduktion ein antiphlogistischer Effekt gewünscht ist. Die Schmerzmedikation hilft dem Patienten seine Alltagsaktivitäten möglichst beibehalten zu können und ein angstgeprägtes Vermeidungsverhalten gar nicht aufkommen zu lassen.

Wenn die akute Kreuzschmerzphase erfolgreich behandelt ist, sollten dem Betroffenen Maßnahmen der Sekundärprävention empfohlen werden. Es sind dies Maßnahmen, welche das Risiko des Rezidivs und letztlich der Chronifizierung vermindern sollen.

 

Chronifizierungsfaktoren bei Kreuzschmerzen

Von Seiten des Behandlers ist möglichst frühzeitig zu erkennen, ob psychosoziale Faktoren vorliegen, welche neben der Schmerzchronifizierung auch die Gefahr für Funktionsbeeinträchtigungen, Krankenstände und Arbeitslosigkeit in sich bergen.

Zu diesen psychosozialen Faktoren zählen Patienten(fehl-)vorstellungen und unzuträgliche Schmerzbewältigungsstrategien, wie zum Beispiel, dass Kreuzschmerzen gefährlich, ohne Besserungschance und schicksalshaft sei, sodass man selbst nichts zu dessen Überwindung beitragen könne.

Besonders gefährdet sind Patienten mit Angst und Vermeidungsverhalten. Bei ihnen hat sich die Erfahrung aus der Zeit der akuten Schmerzphase massiv eingeprägt, dass Vermeidung von Aktivität zunächst zur Schmerzerleichterung führte.

Sie reagieren mit Angst vor Bewegung und bald jeglicher körperlicher Aktivität. In der Folge kommt es sehr bald zum Dekonditionierungssyndrom, d.h. zur Verminderung der Muskelkraft und Ausdauerleistung, aber auch der Koordination und allgemeinen Fitness.

Weiters gilt es, eine Tendenz zur schlechten Stimmungslage rechtzeitig zu erkennen und dieser entgegenzusteuern, damit sich diese nicht zusätzlich infolge der Schmerzen reaktiv verstärkt.

Als soziale Chronifizierungsfaktoren sind der Wunsch nach vermehrter sozialer Zuwendung in der Familie und am Arbeitsplatz sowie die Gewährung von Sozialleistungen anzuführen. Da unter Kreuzschmerzen überwiegend Erwachsene im arbeitsfähigen Alter leiden und dabei gleichzeitig deren Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt wird, vermutet man sehr oft, dass durch ihre Arbeit die Kreuzschmerzen verursacht werden.

Dazu wurde festgestellt, dass physisch belastende Arbeit Kreuzschmerzattacken begünstigen kann und manche Berufe ein höheres Risiko aufweisen, aber insgesamt die physische Belastung bei der Arbeit nur für einen mäßigen Anteil für Kreuzschmerzen unter den arbeitenden Personen verantwortlich ist.

Die Beziehung zwischen physischer Belastung und Arbeit ist komplex und inkonsistent. Arbeiter in schweren manuellen Berufen berichten über mehr Kreuzschmerzsymptome, aber die meisten Personen in leichten Berufen oder sogar jene, die nicht arbeiten, haben ähnliche Symptome.

Ob Kreuzschmerzsymptome auf Arbeit zurückzuführen sind und ob sie Grund sind, dass therapeutische Einrichtungen aufgesucht werden oder Krankenstand genommen wird, hängt unter anderem von arbeitsorganisatorischen Faktoren ab, welche die Arbeitszu­friedenheit beeinflussen.

In der Familie kann es bedeutend sein, in welcher Art auf die Kreuzschmerzen des Partners oder Familienmitglieds reagiert wird. In fortgeschritteneren Phasen der Erkrankung kann die ­Familie auch betroffen sein, wenn beispielsweise durch gehäufte Krankenstände der Arbeitsplatz und damit das Familieneinkommen gefährdet werden.

 

Therapie von fortgeschrittenen chronischen Kreuzschmerzen

Je weiter der Chronifizierungsprozess der Kreuzschmerzen fortgeschritten ist – das heisst je mehr die Schmerzen mit negativen psychosozialen Faktoren verbunden sind, also Funktionsbeeinträchtigungen im täglichen Leben und gestörter Teilnahme am gesellschaftlichen Leben –, desto zwingender sind zur erfolgreichen Behandlung multimodale Therapieprogramme erforderlich. Diese Programme sollen zumindest drei Hauptelemente abdecken:

  • auf individuelle psychosoziale Faktoren ist insbesondere mit den Methoden der Verhaltenstherapie einzugehen,
  • die physische Rekonditionierung ist physiotherapeutisch auf die individuellen Defizite hinsichtlich Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer, Schnelligkeit, Sensomotorik und allgemeiner Fitness und in der zweiten Phase in sportlicher Weise auszurichten und
  • auf die gestörte Arbeits­situa­tion wird mit individuell ­arbeits­simulierenden Übungen (work hardening) reagiert.

Die Betreuung soll interdisziplinär erfolgen, d.h. es haben mehrere Fachdisziplinen in Team­arbeit zusammen zu arbeiten. Die Schmerzmedikation sieht im chronischen Stadium neben den Schmerzmitteln Antidepressiva als Coanalgetika und bei neuropathischer Schmerzkomponente Medikamente aus der Palette der modernen Medikamente gegen neuropathischen Schmerz vor.

Fazit. Behandlungsleitlinien stellen wertvolle Orientierungshilfen bei der Betreuung von Kreuzschmerzen auf der Basis der »evidence based medicine« dar. Im Einzelfall bleibt es aber der Kunst des Behandlers überlassen, den akuten Kreuzschmerzpatienten möglichst nicht zu sehr zu »medizinalisieren«, sondern von Überängstlichkeit zu befreien und ihn zur Eigenverantwortlichkeit zu motivieren. Beim chronischen Kreuzschmerzpatienten sind dagegen im vollen Ausmaß zusätzlich die interdisziplinären Behandlungsmaßnahmen zur Wiedererlangung der gestörten Funktionen einschließlich der Arbeitsfähigkeit auszuschöpfen.

Quellen und weitere Informationen:

Unspezifische Kreuzschmerzen. Prim. Doz. Dr. Martin Friedrich. MEDMIX 01–02/2006

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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