Weichteil-Rheuma: Therapiestrategien bei Fibromyalgie

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Aufgrund der unauffälligen serologischen und bildgebenden Ergebnisse ist die Diagnose von Weichteil-Rheuma beziehungsweise Fibromyalgie nicht einfach.

Fibromyalgie ist weder eine Modeerscheinung noch eine Verlegenheitsdiagnose, sondern bittere Realität für die Betroffenen. Angesichts der enormen Belastungen für unsere Gesundheitssysteme befassen sich immer mehr internationale Arbeitsgruppen mit dieser Erkrankung, die immer noch sehr kontrovers diskutiert wird.

 

Weichteil-Rheuma Fibromyalgie

Fibromyalgie ist eine weichteil­rheumatische Erkrankung, die durch großflächige generalisierte Schmerzen und charakteristische Druckschmerzpunkte definiert ist. Zusätzlich verursacht das Weichteil-Rheuma eine Fülle von vegetativen Symptomen und psychischen Veränderungen – meist Angst und Depressionen. Charakteristische Beschwerden sind:

  • Großflächige Schmerzen: Ausgedehnte, flächenhafte Muskelschmerzen mit oft wechselnder Lokalisation länger als drei Monate. Hauptsächlich an der Wirbelsäule und den Extremitäten. Manchmal »schmerzt es überall«, häufig beeinflusst durch Stress, Kälte und körperliche Betätigung und begleitet von Steifheit und subjektiv wahrgenommenem Anschwellen der Extremitäten. Zusätzlich brennende Hautschmerzen.
  • Typische Druckpunkte (Tender ­Points): Durch mäßigen Fingerdruck (Daumendruck von ca. 4kg) an bestimmten Punkten wird ein starker Schmerz ausgelöst. Solche Tender Points finden sich am Occipitalrand, am oberen Trapeziusrand, Processus Coracoideus und an lateralen Pectoralispartien, am Brustbein, den Epicondylen, im äußeren oberen Gluteal-Quadranten, über dem Trochanter major, im Bereich des medialen Kniegelenkspalts, am Fibulaköpfchen und oberhalb der medialen Malleolen.
  • Müdigkeit und Erschöpfung: Sie sind verschieden stark ausgeprägt, oft extrem und treten häufig bereits nach minimalen körperlichen und geistigen Belastungen auf. Viele Patienten sind nicht mehr arbeitsfähig.
  • Ein- und Durchschlafstörungen
  • Psychische Störungen wie depressive Verstimmung, Angstgefühle, emotionale Labilität.
  • Multiple vegetative Begleitsymptome: Kopfschmerzen, Reizdarm, kalte Extremitäten, Restless Legs, trockener Mund, Herzklopfen, Zittern, Globusgefühl, Reizblase und Kreislaufschwierigkeiten. 

Viele dieser Beschwerden weisen auf eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems hin.

 

Prävalenz, Ätiologie und Pathogenese

Fibromyalgie kann die Lebensqualität des Patienten in einem sehr hohen Maß beeinträchtigen, wobei vorwiegend Frauen betroffen sind. Fibromyalgie kann in jedem Lebensalter auftreten – mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr. Die Gesamtprävalenz liegt je nach Studien bei 1–3% der Gesamtbevölkerung mit steigender Tendenz, wobei in den urbanen Ballungsräumen die höchste Inzidenz festzustellen ist.

Über Ätiologie und Pathogenese gibt es kontroverse Ansätze. Diskutiert werden polygenetische Defekte und familiäre Faktoren mit Beeinflussung des dopaminergen, serotonergen und catecholaminergen Nervensystems. Eine Störung der zentralen Schmerzverarbeitung wie auch der Wachstumshormon-Somatomedin-C-Achse wird angenommen. Manche Experten sehen in der Fibromyalgie eher eine psychosomatische Erkrankung.

 

Diagnostik von Weichteil-Rheuma

Fibromyalgie stellt wegen des enormen Leidensdrucks der Patienten, aber auch wegen der schwierigen Diagnose höchste Anforderungen an die Ärzte. Serologische sowie radiologische Untersuchungen sind stets unauffällig oder entsprechen von ihren Veränderungen in keiner Weise der Schmerzsymptomatik.

Zahlreiche in Studien nachgewiesene Veränderungen, wie eine Erniedrigung von somatotropen Hormonen, Serotonin und Calcitonin oder eine Erhöhung der Substanz P, sind wiederum routinemäßig nicht einsetzbar. Somit bleiben nur die genaue Anamnese und die gründliche klinische Untersuchung mit Testen der Tender Points.

In jedem Fall empfiehlt sich das Kontaktieren eines Rheumazentrums oder niedergelassenen Rheumatologen. Differenzialdiagnostisch müssen Weichteilbeteiligungen bei entzündlich-rheumatischen Geschehen (Kollagenosen, rheumatoide Arthritis, seronegative Spondarthritiden und vor allem die Polymyalgia rheumatica), aber auch endokrinologische Störungen (Schilddrüse) und neurologische Erkrankungen (incipienter M. Parkinson, Muskeldystrophien) ausgeschlossen werden.

 

Therapeutische Ansätze bei Fibromyalgie

Für die Behandlung der Fibromyalgie gibt es leider immer noch kein Wundermittel, aber dennoch eine Vielzahl von durchaus erfolgreichen Therapien. Ein multidisziplinäres Behandlungskonzept mit medikamentösen und nichtmedikamentösen Ansätzen (physikalische Therapien, psychologische Maßnahmen sowie eine Patientenschulung und Erziehung im Umgang mit der Erkrankung) hat sich am besten bewährt.

Jede Therapie muss individuell an die jeweilige Krankheitsaktivität angepasst werden. Grundsätzlich bedarf die Behandlung großer persönlicher Zuwendung und ist meist sehr zeitintensiv.

 

Schmerzmedizin bei Weichteil-Rheuma: Fibromyalgie medikamentös behandeln

Nichtsteroidale Antirheumatika und Analgetika sind in allen Phasen der Fibromyalgie unverzichtbar – von der Wirkung allerdings oft enttäuschend. Anti­rheumatika (lokal, oral, Suppositorien) wirken zugleich auch entzündungshemmend. Wenn Patienten längerfristig NSAR einnehmen, so sollte sie gleichzeitig unbedingt auch ein Magenschutz anwenden. Bei akuten Schüben hat sich die zyklische Gabe von antiphlogistischen Mischinfusionen mit hochdosiertem Vitamin-B-Komplex bewährt.

Das WHO-Stufenschema soll die Anwendnung von Analgetika regeln:

  • Zuerst Paracetamol.
  • Dann schwache Opioide wie Tramadol und Dihydrocodein.
  • Danach starke Opioide wie Morphin und Hydromorphon. Hier haben sich die transdermalen Systeme mit Fentanyl sowie Buprenorphin aufgrund der einfachen Handhabung und guten Verträglichkeit durchgesetzt.

Bei starken Muskelverspannungen und ­Muskel­hartspann kommen Muskelrelaxantien zum Einsatz. Neben dem Wirkstoff Tizanidin stehen die modifizierten Tranquilizer Tetrazepam und Clonazepam zur Verfügung. Alle Muskelrelaxantien können die Verkehrstüchtigkeit erheblich einschränken und eignen sich besser für die abendliche Einnahme.

Bei Tranquilizern und Schlafmitteln sollte man unbedingt auf das große Suchtpotenzial und den Gewöhnungseffekt achten. Deswegen sollte man sie wenn überhaupt nur kurzfristig einsetzen.

 

Antidepressiva

Schließlich verschreiben viele Ärzte Antidepressiva wie Trizyklika, MAO-Hemmer, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sowie Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer seit vielen Jahren erfolgreich zur Behandlung von chronischen Schmerzen. Gleichzeitig werden dadurch Stimmung, Vitalität sowie die vegetativen Begleit­erscheinungen günstig beeinflusst. Dabei ist das Einschleichen der Dosierung mit langsamer Steigerung ratsam.

Lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika. Bei Injektionen mit Lokalanästhetika an die schmerzhaften Tender Points, an entzündete Sehnenansätze oder in stark verhärtete Muskeln (0,5–1,0ml pro Injektion; auf die Gesamtdosis achten) sind oft mehrere Wiederholungen in kurzen Abständen sinnvoll.

Neue Therapien. Tropisetron: Ein 5-HT-3-Antagonist mit Beeinflussung des Serotoninspiegels. Die Gabe erfolgt zuerst intravenös 2–5mg über 5–10 Tage, danach evtl. orale Weitergabe. Die Injektionen können bedarfsorientiert wiederholt werden.

Pregabalin: Bislang zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes und Epilepsie sowie Angststörung zugelassen. Es hemmt die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter wie Noradrenalin, Substanz P und Glutamat und schwächt die Schmerzimpulsleitung. Eine Dosierung von 150 bis 600mg pro Tag wirkt sich auf Schmerz, Müdigkeit, Schlaf- und Lebensqualität laut neuesten Studien gut aus. Das Medikament sollte einschleichend ­dosiert werden (ab 25mg erhältlich).

Gabapentin. Auch Gabapentin wirkt bei neuropathischen Schmerzen. Die Dosis sollte immer vorsichtig eingeschlichen, z.B. 300mg abends, und dann nach Wirkung und Verträglichkeit gesteigert werden.

Central sensizitation. Dieses Konzept sieht die intravenöse Verabreichung von Lokalanästhetika oder schwachen Narkosemitteln in kleiner Dosierung über mehrere Tage vor. In Studien war darauf eine deutliche Schmerzerleichterung feststellbar. Aufgrund des kardiovaskulären Risikos (Herzrhythmusstörungen) sollte diese Therapie allerdings nur stationär erfolgen.

Literatur:

Sanam Kia, Ernet Choy. Update on Treatment Guideline in Fibromyalgia Syndrome with Focus on Pharmacology. Biomedicines. 2017 Jun; 5(2): 20. Published online 2017 May 8. doi: 10.3390/biomedicines5020020


Quellen: Fibromyalgie: Pharmakologische Therapiestrategien bei Weichteil-Rheuma. Dr. Thomas Schwingenschlögl. MEDMIX 12/2006

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About Author

Dr. Thomas Schwingenschlögl

Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie sowie Ernährungsmediziner Zusatzausbildungen: Österreichisches Ärztekammerdiplom für Akupunktur Österreichisches Ärztekammerdiplom für Ernährungsmedizin Österreichisches Ärztekammerdiplom für Kurmedizin Österreichisches Ärztekammerdiplom für Notfallmedizin Österreichisches Ärztekammerdiplom für Neuraltherapie Österreichisches Ärztekammerdiplom für Manuelle Medizin (Chirotherapie) Ordination: Reisenbauerring 5/1/5, A - 2351 Wiener Neudorf Ordinationszeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag von 8.00 bis 14.00 Uhr Mittwoch von 8.00 bis 18.00 Uhr Tel: 02236 / 865 910 E-Mail: gesundheit@dr-schwingenschloegl.at Wahlarzt für alle Kassen.

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