Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz im Alter

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In der Behandlung der ­Herzinsuffizienz im Alter müssen die medikamentöse Einstellung aber auch alternative Maßnahmen berücksichtigt werden.

Morbidität und Mortalität von Patienten mit Herzinsuffizienz können durch verschiedene Wirkstoffe und Substanzklassen verbessert werden – Basismedikamente sind ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Betablocker oder Aldosteronantagonisten. Nachdem nicht jedem Patienten alle Substanzen verordnet werden können und sollen, ist es sinnvoll, einen individuell maßgeschneiderten Therapieplan zu entwerfen. In die Entscheidung sollen neben Geschlecht und Alter der Schweregrad der Erkrankung, die Ursache der zugrundeliegenden Kardiomyopathie, Herzfrequenz und Blutdruck sowie vorhandene Zusatzerkrankungen (z.B. Nierenfunktionsstörung, Stoffwechselerkrankungen, Lungenerkrankungen) einfließen. Ein Grundsatz in der Therapieauswahl bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizenz sollte sein: „Nicht alle Medikamente bei allen Patienten, aber die eingesetzten Medikamente in ausreichend hoher Dosis.“

Die Wirksamkeit der Medikamente bei Herzinsuffizienz im Alter beruhte bis vor wenigen Jahren noch auf empirischen Erfahrungswerten oder Exploration von Subgruppenanalysen großer Herzinsuffizienz-Studien. Aus diesen wurde abgeleitet, dass die gleichen Medikamente wie zur Behandlung jüngerer Patienten zum Einsatz kommen können. Erst in den letzten Jahrzehnten wurden gezielt Untersuchungen zur Medikamentenwirksamkeit bei Herzinsuffizienz im Alter durchgeführt. Neben interessanten Ergebnisse zur Betablocker-Wirksamkeit und zu Angiotensin-II-Rezeptorblocker ergaben sich weitere interessante Aspekte in der Behandlung mit Statinen bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz. Hier vermuten Experten positive Aspekte unabhängig von der tatsächlichen Höhe des Cholesterinwertes.

Sinnvoll ist oft eine Reduktion der Bedarfsmedikamente, allen voran Diuretika. Diese Medikamente sollten so gering wie möglich gehalten werden. Ein Ausschleichen der Diuretika sollte bei jedem Patientenbesuch aktiv angedacht werden. Auch Herzglykoside verbessern lediglich die Klinik, nicht aber die Prognose. Ein Ausschleichen kann daher im Einzelfall überlegt werden.

Bemerkenswert ist die Erkenntnis, dass eine Depression im Alter eine Herzinsuffizienz verstärken kann, und die Behandlung mittels Antidepressiva den Verlauf einer Herzinsuffizienz günstig beeinflusst.

Gerade die vielen indizierten Medikamente stellen den behandelnden Arzt allerdings oft vor das sehr große Problem, die verordnete Medikamentenzahl und mögliche unerwünschte Interaktionen so gering wie möglich zu halten. Grundsätzlich gilt bei alten Menschen der Grundsatz »start low – go slow«.

 

Nicht-pharmakologische Therapie der Herzinsuffizienz im Alter

Bei den technischen Devices gewinnt die kardiale Resynchronisationstherapie mittels spezieller Herzschrittmachersysteme in der Behandlung der systolischen HI zunehmend an Bedeutung. Mit Verkürzung der Implantationszeiten wird diese Therapie nun auch vermehrt älteren Patienten zugänglich gemacht. Herz- und Stammzellentransplantationen haben aktuell keinen Stellenwert in der Behandlung älterer herzinsuffizienter Patienten.

 

Ambulante Betreuungsmodelle

Verschiedene international durchgeführte Projekte konnten zeigen, dass Betreuungsmodelle, wie Telemonitoring, Home Based Care und ­telefonbasiertes Nursing auch bei Herzinsuffizienz im Alter geeignet sind, die Rehospitalisierungen und die Mortalität zu verringern. In den Richtlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) wurden diese Empfehlungen bei der Verringerung der Rehospitalisierung mit dem Evidenzgrad Ia und bei der Abnahme der Mortalität mit IIb bewertet. Damit bekamen diese Betreuungsmodelle teilweise ähnlich hohe Wirksamkeit zugesprochen, wie manche rein medikamentösen Therapien.

 

Körperliches Training bei Herzinsuffizienz im Alter

Entgegen früherer Anschauungen haben klinische Studien durchwegs positive Effekte eines angepassten körperlichen Trainings bei Herzinsuffizienz gezeigt. Es kann auch bei älteren Patienten Symptome vermindern, die Belastbarkeitsgrenzen erhöhen und die Lebensqualität verbessern.

Angepasstes körperliches Training stellt daher heute einen Eckpfeiler in der Behandlung der Herzinsuffizienz im Alter dar. Bei stabilen Patienten (NYHA I-II) unterstützen regelmäßige Bewegung, Spazierengehen, Schwimmen und Fahrradfahren das Herz und den Kreislauf. Eine langsame Anforderungssteigerung ohne Erschöpfung ist dort maßgeblich. Im NYHA-Stadium III sollte die Belas­tung reduziert werden, dafür umso häufiger am Tag durchgeführt werden. Die Trainingsfrequenz ist nur bedingt verwertbar, da Betablocker den adäquaten Anstieg ausbremsen.

Auch viele Studienergebnisse sprechen dafür, dass ein an den Schweregrad der Erkrankung und an das Alter angepasstes Ausdauertraining bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz die Leistungsfähigkeit und damit die Lebensqualität verbessert und möglicherweise auch zu einer Lebensverlängerung beiträgt.

Die Festlegung der optimalen Trainingsintensität anhand von Herzfrequenzverhalten und Sauerstoffaufnahme unter Belastung durch einen Spezialis­ten ist grundsätzlich sinnvoll. Das gilt ebenso für eine entsprechende Trainingsbegleitung, z.B. im Rahmen eines ambulanten Trainingsprogramms. Bei fehlendem oder nur bedingtem Zugang zu derartigen Einrichtungen, ist es aus Sicht einiger Experten praktikabel, ältere Patienten zur regelmäßigen Spaziergängen in Begleitung des Partners anzuhalten.

Körperliches Training bei Herzinsuffizienz ist also unzweifelhaft von enormer prognostischer Bedeutung, sowohl bei jungen als auch bei alten Menschen. Angepasstes Training wird aber nur solche Aktivitäten inkludieren können, die der Patient von Seiten der Beweglichkeit her durchführen kann und die ohne allzu große Dyspnoe zu schaffen sind.

Fazit zu Herzinsuffizienz im Alter. Aufgrund epidemiologischer Entwicklungen wird es in den nächsten Jahrzehnten zu einem kontinuierlichen Anstieg der Herzinsuffizienz im Alter kommen. Die heutigen Behandlungsmöglichkeiten um­fassen bereits ein breit gefächertes Angebot wirkungsvoller Maßnahmen, die speziell auf ältere Menschen abgestimmt werden können. Neben studiengeführter Wirksamkeitsnachweise bestimmter Medikamente können betagten Menschen auch wirksame nicht-pharmakologische Therapien und Betreuungsmodelle angeboten werden.

Quelle und weitere Informationen:

Die Chronische Herzinsuffizienz. Prim. Dr. Gerald Ohrenberger. MEDMIX 1-2/2008

http://www.atcardio.at/de/arbeitsgruppen/herzinsuffizienz/publikationen-zur-herzinsuffizienz/

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-006.html

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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