Stuhlinkontinenz – die Risikogruppe Frauen ist viel öfter betroffen

Stuhlinkontinenz, fäkale Inkontinenz, ist Ursache für unfreiwilligen Verlust von Darminhalt wie Stuhl oder Wind, wobei Frauen viel davon öfter betroffen sind.

Die Stuhlinkontinenz wird auch als fäkale Inkontinenz (= F.I.) bezeichnet, und ist Ursache für unfreiwilligen Verlust von Darminhalt in Form von Stuhl oder Wind. Betroffene erreichen bei Stuhldrang die Toilette nicht rechtzeitig. Manchmal entdecken sie auch eine Verschmutzung ihrer Unterwäsche, durchaus auch ohne vorher Stuhldrang oder ein ­rektales Füllungsgefühl verspürt zu haben. Dabei ist Stuhlinkontinenz häufiger als man denkt. In der berufstätigen Bevölkerung betrifft sie 5% der Menschen, und wird von 1,2% als massiv angegeben. Schließlich kommt in Altersheimen die Stuhlinkontinenz häufiger vor, wobei Frauen wesentlich öfter betroffen sind als Männer. Das Verhältnis beträgt etwa 80 zu 20.

Klinisches Bild und ­Leidensdruck bei Stuhlinkontinenz

Das Spektrum der Stuhlinkontinenz reicht von gelegentlichen leichten Verschmutzungen der Unterwäsche bis zum dramatischen Verlust auch geformten Stuhls mehrmals täglich. Am schlimmsten empfunden wird allerdings der unwillkürliche Abgang von flüssigem Stuhl, dessen Volumen auch durch Einlagen oder Windeln nicht genügend aufzufangen ist. Der hohe Leidensdruck ergibt sich aus der Peinlichkeit der Situation selbst, wie aus der bedrückenden Tatsache, dass solche Episoden nicht vorhersehbar sind.

Somit ist jeder Tag des Jahres von entsprechender Angst überschattet, selbst wenn die Stuhlinkontinenz nur sporadisch auftritt. Gleichsam in die Hilflosigkeit des Säuglings zurückversetzt, empfinden Betroffene zunächst nichts als Scham und die Angst, in ihrer Umgebung (Familie, Freunde, Bekannte, Mitarbeiter) Anstoß, ja Ekel zu erregen. Zwangsläufig isolieren sie sich von der Gesellschaft, meiden Einladungen, Besuche von Veranstaltungen, und bleiben in den eigenen vier Wänden, in der Nähe des einzigen Zufluchtsortes, ihrer Toilette. Frauen mit einer Stuhlinkontinenz nehmen meist nur die nötigsten Besorgungen wahr, und dies frühestens gegen Mittag, nachdem sie den Darm mehrmals entleert haben.

Dieser soziale Rückzug, treffend charakterisiert durch den angloamerikanischen Begriff »housebound« geht mit einer vollständigen Tabuisierung des Leidens einher. Man verschweigt, verheimlicht, teilt sich selbst Ärzten nicht mit – letzteres auch, weil nie oder kaum nach einer Stuhlinkontinenz gefragt wird.

Die stärkte Belastungen und Auswirkungen auf die Lebensqualität bei Frauen verursachen kombinierte Phänotypen mit Drangstuhlinkontinenz und passiver Stuhlinkontinenz. Stärker als jede Form alleine. Eine neuartige vierte Form ist die Stress-Inkontinenz, die aktuell im Blickpunkt der Forschung steht.

Ursachen der Stuhlinkontinenz

Die Stuhlinkontinenz ist zumeist bedingt durch pathologische Veränderungen verschiedenster Genese, die das Kontinenzorgan »Anorektum« betreffen, welches aus zwei Komponenten besteht.

Erstens: Dem Rektum als dehnbarem Reservoir mit einem normalen Fassungsvermögen für zumindest 400ccm Darminhalt.

Zweitens: Dem Sphinkterapparat, welcher den Analkanal mit zwei Ringen umgibt, deren natürlicher Spannungszustand eine dauerhafte Kontinenz selbst im Schlaf gewährleistet. Neben dem glattmuskulären Sphinkter ani internus haben Sphinkter ani externus und Musculus puborectalis als Teil der willkürlich kontrahierbaren quergestreiften Beckenbodenmuskulatur ebenfalls einen Tonus in Ruhe. Letztere wird bei starkem Stuhldrang (z.B. Durchfall, vermehrte Blähungen) zusätzlich unwillkürlich wie auch willkürlich kontrahiert.

Unabhängig von Reservoir und Sphinkterapparat sind weitere Ursachen der Stuhlinkontinenz zu sehen: Einerseits die schwere Diarrhoe, welche trotz intaktem Rektum und kräftigem Schließmuskel zu einer überraschenden Stuhlinkontinenz führen kann; andererseits cerebrale Degenerationsprozesse, welche die Inkontinenz nicht mehr wahrnehmen lassen (z.B. senile Demenz), oder die fäkale Impaktion des Rektums mit Überlauf­inkontinenz wegen chronischer Verstopfung und Bewegungsarmut in der Geriatrie.

Klare Prädispositionen bei Frauen

Im Gegensatz zum männlichen Geschlecht existieren für Frauen eindeutige Prädispositionen zur Entwicklung einer Stuhlinkontinenz:

• Die Anatomie des kleinen Beckens mit der Vagina als drittem Orificium, welches durch die quergestreifte Becken­bodenmuskulatur zieht.
• Der gegenüber Männern durchschnittlich etwa 1cm kürzere Analkanal.
• Das relativ dünne und verletzliche Septum rektovaginale als anatomische »Schwachstelle«.
• Schwangerschaft und Geburt durch deren physiologische Belastung an sich sowie durch das Risiko einer Traumatisierung des Beckenbodens und seiner Innervation.
• Die bei Frauen häufigere chronische Enddarmobstipation mit oft täglichem Pressen zum Stuhlgang.

In diesem Kontext sind die pathologischen Prozesse zu sehen, welche Veränderungen von Rektum und Sphinkterapparat bedingen und zur Stuhlinkontinenz führen.

Verlust der Reservoirfunktion des Rektums

Durch Einengung und Wandstarre aufgrund von Rektumkarzinom, schwerem Morbus Crohn, als Folge von Rektumoperationen (»Vorderes Resektionssyndrom« mit der Trias von erhöhter Defaekationsfrequenz, reduzierter Stuhlkonsistenz und F.I. nach tiefen Anastomosen) oder Jahre bis Jahrzehnte nach Bestrahlungen, wie sie einst beim Cervixkarzinom angewendet werden.

Versagen des Schließmuskels

Sphinkterdefekte sind am häufigsten bedingt durch Ein­risse im Dammbereich bei Geburten, seltener nach Operationen (z.B. Spaltung von Anal­fisteln, innere Sphinkterotomie bei ­Fissuren). Studien mit analer Sonographie post partum haben Sphinkter­defekte unerwartet häufig entdeckt: Bei etwa 30% der Primiparae und in 80% nach Forcepsentbindungen.

Die Sphinkterschwäche kann Folge von coloproktologischen Eingriffen sein (Sphinkterdehnungen, einfache Hämorrhoidenoperationen, ausgedehnte Rektumresektionen), entwickelt sich aber auch spontan aufgrund von Schädigungen der Nerven, welche den Beckenboden versorgen. Als Erklärung für Innervationsstörungen im Gefolge von Geburten und/oder einer Belastung des Beckenbodens durch über Jahre geübtes Pressen zum Stuhlgang bei chronischer Obstipation wurde ursprünglich die brauchbare Arbeitshypothese einer »Beckenbodenneuropathie« entwickelt, welche traktions­bedingte Laesionen des Nervus pudendus im Alcock’schen Kanal postuliert. Nervenschäden in Zusammenhang mit Wirbelsäulenleiden, diabetischer Neuropathie und neurologischen Erkrankungen wie multipler Sklerose können zu einer Schwäche der Schließmuskulatur führen, ebenso wie die dem natürlichen Rückgang der physischen Kräfte zugrunde liegende Degeneration von Nerven- und Muskelgewebe.

Wiewohl Innervationsstörungen in erster Linie motorische Funktionsausfälle des willkürlichen Sphinkters bedingen, können sie auch von Sensibilitätsminderungen im Kontinenzorgan begleitet sein, welche z.B. die rektale Stuhlfüllung und deren Verlust nicht gleich wahrnehmen lassen.

Kombinationen und weitere Ursachen und Faktoren

Die eingehende Abklärung lässt bei vielen Menschen mit Stuhlinkontinenz die Kombination mehrerer Ursachen und Faktoren erkennen. Von diesen seien jene exemplarisch aufgelistet, welche vor allem für weibliche Betroffene charakteristisch sind.

Bei Frauen, die ein oder mehrere Kinder geboren haben und in höherem Lebensalter allmählich eine Stuhlinkontinenz entwickeln, war die Ursache, dass während der Geburt unbemerkt der unter der perinealen Haut entstandene Sphinkterriss zunächst mit einem narbigen Defekt verheilt. Dieser macht erst dann Beschwerden, wenn der physiologische Alterungsprozess mit einer Schwäche des nach dorsal retrahierten intakten Sphinktersegments einhergeht.

Anale Operationen mögen bei vorbestehendem doch ungeahnten Sphinkterschaden gelegentlich eine Stuhlinkontinenz herbeiführen, welche als überraschende Komplikation. Beispielsweise auch nach behutsamst durchgeführten Hämorrhoidaloperationen jeder Methoden beobachtet werden kann.

Bei Patienten nach extremer sphinktererhaltender Rektumresektion erklärt sich eine Stuhlinkontinenz durch den Reservoirverlust in Kombination mit der operationsbedingten Schwäche des inneren Sphinkters, bei Frauen eventuell verstärkt durch eine präexistente Schwäche der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur.

Der Rektumprolaps betrifft vorzugsweise Frauen, impliziert ein untaugliches Reservoir und ist meist mit einer Sphinkterschwäche verbunden.

Die ano- oder rektovaginale Fistel mit Stuhlverlust durch die Scheide als erbarmungswürdigster Form der weiblichen Stuhlinkontinenz kann Folge sein von Operationen (peranale Excision ventral gelegener Rektumtumoren, Klammeranastomosen bei tiefer vorderer Resektion, alle Varianten der Stapleranopexie bei Hämorrhoiden oder rektaler Intussuszeption), Bestrahlung, chronischer Applikation ergotaminhältiger Suppositorien, oder im Rahmen eines schweren rektalen Morbus Crohn auftreten.

Diagnostik bei Stuhlinkontinenz

Nicht selten wird der Weg zur Abklärung der individuellen Stuhlinkontinenz erst nach Jahren, manchmal Jahrzehnten des verborgenen Leidens gefunden – zufällig, wenn man sich informierten Ärzten oder Bekannten doch anvertraut; gezielt aufgrund von Annoncen, Vorträgen und publizistischen Maßnahmen me­dizinischer Gesellschaften, wie der Medizinischen Gesellschaft für Kontinenzhilfe Österreich (MKÖ), durch die Konsultation von Kompetenzzentren und Beratungsstellen in den Großstädten oder von spezia­lisierten ­Abteilungen sowie durch die zu spärlich gesäten Selbsthilfegruppen. In den Händen von einschlägig erfahrenen Ärztinnen und Ärzten verläuft die Diagnostik zügig.

Anamnese und klinische Untersuchung

Durch professionelle Anamnese-Erhebung unter vier Augen wird die Problematik binnen Minuten enttabuisiert, das Ausmaß der Stuhlinkontinenz vollständig mitgeteilt. (Naturgemäß wird eine unmittelbar postoperativ aufgetretene Stuhlinkontinenz von Betroffenen eher prompt, ohne Zurückhaltung und nicht frei von Ressentiments geschildert, weil mit einem datierbaren Ereignis assoziiert …)

Gespräch und klinische Untersuchung, einschließlich der rektal-digitalen Palpation zur Beurteilung von Schließ­muskulatur und Mastdarm, erkennen in den meisten Fällen schon die Ursachen der Stuhlinkontinenz. Bei weiblichen Patienten findet sich meist eine perineale Narbe nach Episiotomie oder Dammriss, mit spürbarer Ausdünnung des Sphinkter ani externus während bidigitaler Palpation zwischen den Orificien von Vagina und Analkanal.

Weitere diagnsotische Verfahren

Die Rektoskopie dient neben der Fahndung nach ano- oder rektovaginalen Fisteln dem Ausschluss von Rektumtumoren – im Sinne der weiterführenden Karzinomvorsorge ergänzt durch die Coloskopie, welche bei F.I. naturgemäß sinnvoller ist als die Irrigoskopie.

Apparative Untersuchungen, wie Sphinktermanometrie und analer Ultraschall, objektivieren Sphinkterschwäche und -defekt zur Therapieplanung.

Auf Grundlage der klinischen und apparativen Untersuchungen wird ein individuelles Therapiekonzept erstellt, welches in der Regel primär konservative Maßnahmen vorsieht, die nur in etwa 30% durch operative Eingriffe ergänzt werden müssen.

Konservative Therapie der Stuhlinkontinenz

Das Sphinktertraining (=Beckenbodengymnastik) mit Kontraktionsübungen der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur wird am besten unter Anleitung von diesbezüglich spezialisierten Physiotherapeutinnen durchgeführt. Der Effekt kann durch Biofeedback gesteigert werden: Mithilfe einer im Analkanal liegenden Sonde nimmt die Betroffene ihre EMG-Aktivitäten auf einem Bildschirm anschaulich wahr, wodurch gegebenenfalls eine Besserung binnen 6 bis 12 Wochen erzielt wird.

Eine Stuhleindickung wird erreicht durch Medikamente wie Loperamid sowie durch diäte­tische Maßnahmen (z.B. Reis, zerquetschte Bananen, geschabter Apfel, passierte Karotten, trockene Lebensmittel wie Zwieback).

Mit milden Abführzäpfchen wird dem überraschenden Verlust von rektalem Inhalt durch täglich ein- bis mehrmalige gezielte Entleerung vorgebeugt.

Operative und interventionelle Therapie

Auch für prinzipiell erfolgversprechende Verfahren gilt der Grundsatz, dass es nicht möglich ist, einen »Beckenboden wie neu« zu schaffen. Folglich muss einerseits das operative Ergebnis durch konservative Therapie auf Dauer unterstützt werden, andererseits kann es bei Wiederauftreten von Inkontinenzsymptomen nötig sein, weitere (analoge oder andere) Eingriffe neuerlich durchzuführen – stets mit dem Ziel der langfristigen Aufrechterhaltung einer akzeptablen Kontinenz.

Etabliert sind jene Operationen, welche die autochthone Schließmuskulatur so gut wie möglich wiederherstellen. Beim postpartalen narbigen Defekt ­geschieht dies durch die überlappende Naht der freiprä­parierten Muskelstümpfe von ­einer perinealen Incision aus.

Aus einem Krankengut von 63 Frauen mit postpartaler Stuhlinkontinenz geht beispielsweise hervor, dass durch diesen wenig belastenden Eingriff die Kontinenz in 43% der Fälle vollständig, in 33% weitestgehend wiederhergestellt werden konnte.

Die weniger erfolgreiche Raffung der quergestreiften Beckenboden­muskulatur von einem retro­analen Schnitt aus (Postanal repair) kommt kaum mehr zur Anwendung, kann aber noch sinnvoll kombiniert werden mit perinealen Verfahren zur Behebung eines Rektumprolaps (OP nach Delorme, Altemeier).

Die gründlichste Operation bei Rektumprolaps ist die transabdominelle Rektopexie, welche vorzugsweise laparoskopisch durchgeführt wird.

Aufwändigere Methoden

Bei persistierender Stuhlinkontinenz sind Eingriffe mit höherem technischem Aufwand ins Auge zu fassen: Die Gracilisplastik mit Elektrostimulation durch einen subcutan implantierten Schrittmacher und der »artificial bowel sphincter« (ABS, eine flüssigkeitsgefüllte perianal implan­tierte Kunststoffmanschette, verbunden mit einer Pumpe und ­einem Reservoir). Beide Methoden bedürfen nicht selten technischer Revisionen und bedingen zunächst oft ein passageres protektives Stoma. Vielversprechend ist die ­sak­rale Nervenstimulation (SNS), bei der in die Nervenwurzeln von dorsal Elektroden ein­gebracht werden, über welche ein subcutaner Schrittmacher die dauerhafte Kontraktion des Sphinkter ani externus ­stimuliert.

Für modeerne Methoden, wie der subanodermalen Injektion von Kollagen unter anderem Substanzen unter die Haut des Analkanals fehlen noch Langzeitergebnisse.

Bei Versagen aller Behandlungsversuche kann sich eine endständige Colostomie (OP nach Hartmann) als segensreich erweisen. Obwohl selbst schwerst inkontinente Patientinnen im Grunde genommen diese reversible Lösung zunächst strikt ablehnen. Und daher sollten Ärzte eine Colostomie den Betroffenen erst nach reiflicher Erwägung erklären und anbieten.

Zusammenfassung

• Von Stuhlinkontinenz betroffene Frauen sind mit ihrem Schicksal keinesfalls alleine, jedoch aufgrund von Verheimlichung und Tabuisierung lange Zeit isoliert.
• Häufigster Risikofaktor ist der Geburtsvorgang.
• Die Diagnostik ist verhältnismäßig einfach.
• Die konservative Therapie vermag in 70% der Fälle zu heilen oder zu lindern.
• Eine erfolgversprechende Operation bei postpartalen Defekten ist der anteriore Sphinkter repair.
• Aufgrund des Risikos einer maskierten präexistenten Sphinkterschwäche, ist die Indikation zu proktolo- gischen Operationen, insbesondere zu allen Varianten der Hämorrhoidektomie, mit höchs­ter Zurückhaltung zu stellen.

Literatur:

Almkvist L, Gunnarsson U, Strigård K. Improved assessment of fecal incontinence in women with previous obstetric injury combining Low Anterior Resection Syndrome and Wexner scores. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Jan 13. doi: 10.1002/ijgo.14673. Epub ahead of print. PMID: 36637255.

Kim Y, Ortega M, Von Bargen E. Updates in treating fecal incontinence in women. Curr Opin Obstet Gynecol. 2020 Dec;32(6):461-467. doi: 10.1097/GCO.0000000000000660. PMID: 32925257.

Hoke TP, Meyer I, Blanchard CT, Szychowski JM, Richter HE. Characterization of symptom severity and impact on four fecal incontinence phenotypes in women presenting for evaluation. Neurourol Urodyn. 2020 Oct 20. doi: 10.1002/nau.24541. Epub ahead of print. PMID: 33080084.

Kollmann CT, Pretzsch EB, Kunz A, et al. Anorectal angle at rest predicting successful sacral nerve stimulation in idiopathic fecal incontinence – a cohort analysis [published online ahead of print, 2020 Aug 18]. Int J Colorectal Dis. 2020;10.1007/s00384-020-03720-w. doi:10.1007/s00384-020-03720-w

Bartolo DC, Paterson HM. Anal incontinence. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):505-515. doi:10.1016/j.bpg.2009.06.001

Quellen:

Stuhlinkontinenz – Risikogruppe »Frau«. Prim. Univ.-Prof. Dr. Max Wunderlich. MEDMIX 7-8/2006.

Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Anal incontinence. Munich: Zuckschwerdt; 2001. – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6875/

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/analdisorders.html