Eine septische Arthritis ist eine schwere bakterielle Gelenkinfektion, die vor allem in der Endoprothetik ernste Symptome bewirkt und eine große Herausforderung darstellt.
Unter dem Strich stellen eine bakterielle Gelenkinfektion – eine septische Arthritis – und ihre möglichen längerfrisitigen Symptome eine große Herausforderung in der Orthopädie und insbesondere in der Endoprothetik dar. Trotz aller Fortschritte der Therapie durch Antibiotika und bessere operative Techniken ist eine bakterielle Gelenkinfektion nicht vollständig vermeidbar. Die Folgen reichen von lokal zerstörten schmerzhaften Gelenken oder Einsteifungen bis zur generalisierten Sepsis mit hoher Letalität.
Septische Arthritis verursacht ernsthafte Symptome, grosses Leid und hohe Kosten
Die septische Arthritis verursacht ernsthafte Symptome und vor allem großes Leid für die Betroffenen. Zudem entstehen hohe Kosten für das Gesundheitswesen sowie für die Versicherungsträger durch die oft lange und teure Behandlung. Langfristige Folgen sind häufig dauerhafte Einschränkungen und Invalidität.
Durch Verbesserung der Operationsbedingungen und perioperative Antibiotikaprophylaxe konnte die Infekthäufigkeit von Kunstgelenken deutlich reduziert werden. Trotzdem treten noch bei 1 bei 2 Prozent aller Prothesen im Verlauf Infekte auf.
Septische Arthritis bei immunsupprimierten Rheumatikern
Bezüglich der Gelenkinfekte sind beim immunsupprimierten Rheumatiker einige Besonderheiten zu beachten. Die Infekthäufigkeit ist bei Rheumatoider Arthritis sowohl aufgrund der Erkrankung selbst als auch durch die notwendige medikamentöse Immunsuppression erhöht.
Das Gelenk kann unter Immunsuppression trotz vorliegender Infektion völlig normal aussehen. Dagegen kann eine rheumatische Gelenkentzündung wie eine bakterielle Infektion in Erscheinung treten. Die typischen Laborparameter können auch im Rahmen der Rheumaerkrankung erhöht sein und sind somit eingeschränkt aussagekräftig. Die Diagnose bakterieller Infekt – septische Arthritis – wird deshalb häufig zu spät gestellt.
Unter Immunsuppression können ausgehend von einem Fokus durch hämatogene Streuung mehrere Gelenke bzw. Prothesen gleichzeitig in den Entzündungsprozess einbezogen werden. Die Differenzialdiagnose zu einem Rheumaschub kann in diesen Fällen initial schwierig sein. Eine zu späte Infekterkennung kann fatale Folgen nach sich ziehen.
Es können atypische Erreger wie Mykobakterien und Pilze als Ursache eines Gelenkinfekts auftreten. Bei der mikrobiologischen Untersuchung muss an diese Möglichkeit gedacht werden.
Besondere Bedeutung erlangen Infekte von Kunstgelenken
Bei den sogenannten periprothetischen Infekten wird zwischen Frühinfekten und Spätinfekten unterschieden. Frühinfekte entstehen im Umfeld der Operation in den ersten vier Wochen. Ursache für Frühinfekte sind Wundkontaminationen und vorbestehende klinisch stumme Keimbesiedlungen im Gelenk nach Voroperationen oder Injektionen.
Spätinfekte entstehen oft erst nach vielen Jahren in der Regel durch Streuung über den Blutkreislauf ausgehend von einem an anderer Stelle liegenden Infektherd. Die Unterscheidung zwischen Früh- und Spätinfekt ist von praktischer Bedeutung.
Viele Bakterien sind in der Lage, an Fremdkörpern wie Prothesenoberflächen nicht nur anzuhaften, sondern durch Bildung eines Biofilms getarnt regelrecht zu siedeln. Ist dieser Prozess abgeschlossen, sind die darin lebenden Keime weder durch die körpereigene Abwehr noch durch eine Antibiotikatherapie angreifbar.
Revisionsoperation oder Austausch der Prothese
Beim Frühinfekt ist durch eine rechtzeitige Revisionsoperation der Erhalt der Prothese möglich. Beim Spätinfekt ist die Entfernung der besiedelten Prothese erforderlich.
Unter günstigen Bedingungen und bekanntem Erregerspektrum ist ein direkter Austausch der Prothese nach Reinigung des Prothesenlagers in Kombination mit effektiver lokaler und systemischer Antibiotikatherapie möglich. Ansonsten erfolgt der Ausbau der Prothese mit Reinigung der Prothesenlager.
Häufig wird ein provisorischer, mit Antibiotika beladener, Platzhalter (Spacer) aus Knochenzement eingesetzt. Erst zweizeitig erfolgt die erneute Prothesenimplanation. Die Dauer der Spacerbehandlung wird zurzeit diskutiert und variiert üblicherweise noch zwischen 4 und 6 Wochen.
Akuter und schleichender Infekt
Bei periprothetischen Infekten wird neben Früh- und Spätinfekt auch zwischen akutem und schleichendem Infekt unterschieden. Akute Infekte zeigen normalerweise die typischen Infektzeichen, die überwiegend hochvirulente Keime verursachen.
Für Schleichinfekte sind niedrigvirulente Arten verantwortlich, die keine fulminante Reaktion hervorrufen. Sie verursachen keine sichtbaren Infektzeichen und laufen nach dem oben beschriebenen Prinzip der Prothesenkolonisation ab. Sie sind nur schwer von Folgen des Verschleißes der Prothese zu trennen.
Diagnostik bei septischer Arthritis
Aufgrund der Folgen für den Patienten müssen alle Möglichkeiten genutzt werden, die Diagnose schleichender septischer Infekt oder aseptischer Verschleiß abzusichern. Hierzu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung.
Zum einen die Punktion des Gelenkergusses mit mikrobiologischer Untersuchung und zweiwöchiger Anzüchtung der Bakterien. Zum anderen die histologische Untersuchung der Gelenkinnenhaut. Hierbei kann zwischen Verschleißfolgen und Infekt differenziert werden.
Seit wenigen Jahren steht für die Infektdiagnostik bei Kunstgelenken der Alpha-Defensintest zur Verfügung. Es ist eine Art Schwangerschaftstest auf Bakterien.
Durch diesen Test ist die hochwahrscheinliche Aussage bakterieller Infekt „ja“ oder „nein“ allerdings ohne Keimdifferenzierung innerhalb einer Viertelstunde möglich. Der kostenintensive Test ist damit insbesondere bei unklarer prä- und intraoperativer Situation sehr hilfreich.
Unter dem Strich ist allgemein die Anamnese und körperliche Untersuchung der Symptome, Synoviallactat und PCR für die Diagnose septische Arthritis unzureichend. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen und die Gram-Färbung sind die genauesten verfügbaren Tests für septische Arthritis.
Literatur:
Carpenter CR, Vandenberg J, Solomon M, et al. Diagnostic Accuracy of Synovial Lactate, Polymerase Chain Reaction, or Clinical Examination for Suspected Adult Septic Arthritis [published online ahead of print, 2020 Aug 17]. J Emerg Med. 2020;S0736-4679(20)30671-5. doi:10.1016/j.jemermed.2020.06.068
Steinmetz RG, Maupin JJ, Smith JN, White CB. Septic arthritis of the acromioclavicular joint: a case series and review of the literature. Shoulder Elbow. 2020;12(4):272-283. doi:10.1177/1758573218815289
Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717):846-855. doi:10.1016/S0140-6736(09)61595-6
Quelle:
Statement » Septische Arthritis: Behandlung und Folgen der bakteriellen Gelenkinfektion «. Dr. med. Ludwig Bause, DGORh, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie am St. Josef-Stift Sendenhorst.
45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 31. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), 27. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR), September 2017, Stuttgart.
