Sartane – Angiotensinrezeptorblocker

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Sartane sind moderne, potente Antihypertensiva mit nachgewiesener Endorganprotektion. Schließlich sind sie sehr sicher und haben eine Placebo-ähnliche Nebenwirkungsrate.

In den aktuellen europäischen Hypertonie-Leitlinien wird darauf hingewiesen, dass der Bluthochdruck mit welchen Wirkstoffklassen auch immer zu senken ist –  so soll es keine Substanzen der ersten, zweiten oder dritten Wahl zur Blutdrucksenkung geben, alle Wirkstoffe haben Vor- und auch Nachteile. Daher müsse die Wahl für jeden Patienten individuell getroffen werden. Mit den Sartanen – Angiotensinrezeptorblocker – stehen auf jeden Fall moderne und potente antihypertensive Wirkstoffe mit nachgewiesener Endorganprotektion und Placebo-ähnlicher Nebenwirkungsrate zur Verfügung. Zusätzlich besitzen Sartane eine direkte antiatherosklerotische bzw. atheroprotektive, antidiabetische, anti-proteinurische und anti-inflammatorische Wirkung. Im Direktvergleich sowie in Metaanalysen haben sich ACE-Hemmer und Sartane als ähnlich wirksam erwiesen.

 

Systemische arterielle Hyper­tonie und Renin-Angiotensin-Aldoste­ron-System

Systemische arterielle Hyper­tonie ist der häufigste kardiovaskuläre Risikofaktor in westlichen Ländern. Der erhöhte arterielle Blutdruck in Form von

  1. systolisch betonter,
  2. diastolisch betonter beziehungsweise
  3. diastolisch und systolisch betonter Hypertonie

ist klinisch sehr einfach zu beschreiben, aber in der Entstehung ist die Hypertonie eine heterogene Erkrankung. Drei Systeme bzw. Faktoren sind ursächlich in die Entstehung der arteriellen Hyper­tonie involviert und kommen individuell in unterschiedlichem Ausmaß zum Vorschein.

 

Arteriellen Blutdruck und Natriumhaushalt regulieren

Das Renin-Angiotensin-Aldoste­ron-System (RAAS) ist einer der wichtigsten Regulatoren des arteriellen Blutdrucks und des Natriumhaushalts. Die Aktivierung des RAAS spielt in der Entstehung sowohl der renalen als auch der essentiellen arteriellen Hypertonie eine zentrale Rolle. Das Haupt-Protein des RAAS ist Angiotensin II (Angiotensin II), welches neuronale, renale und kardiovas­kuläre Aktivitäten zeigt. Zwei Substanzklassen beeinflussen das Ang.II-System: Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE-I), die die Formation von Angiotensin II blockieren und die Angiotensin-II-Rezeptor-Typ-I-Blocker (ARB), die die Wirkung von Angiotensin II auf die Zellen verhindern.

Der AT1-Rezeptor wurde in atherosklerotischen Plaques in hoher Konzentration nachgewiesen – dies könnte die Erklärung für die plaquestabilisierende Wirkung der Sartane sein. Im Rahmen der Trophy-Studie wurden beispielsweise Personen mit (noch) normalem Blutdruck mit einem Angiotensinrezeptorblocker behandelt. Innerhalb der zwei Behandlungsjahre mit dem Angiotensinrezeptorblocker kam es zu einer 50%igen Abnahme des Auftretens von arterieller Hypertonie. Nach dem Absetzen der Medikation kam es zu einem ähnlich hohen Anstieg des Blutdrucks wie in der Placebogruppe.

Solche Ergebnisse belegen ­eine kausale Rolle für Angiotensin II in der Pathogenese und Entstehung der arteriellen Hypertonie. Die Produktion und enzymatische Umwandlung von Angiotensin I und II ist nicht nur auf den systemischen Kreislauf beschränkt, sondern dürfte auch im Gewebe, in der Gefäßwand und sogar intrazellulär stattfinden.

In welchem Ausmaß die lokale Produktion zur Angiotensin II-Gewebskonzentration beiträgt, ist noch nicht abgeklärt. Im Herzgewebe ist die basale Produktion der RAAS sehr niedrig. Unter pathologischen Umständen – wie beispielsweise bei erhöhter Volumen- bzw. Drucküberlastung, Myokardinfarkt und Diabetes mellitus – kommt es zu einem exzessiven Anstieg der lokalen RAAS. Als Folge dieses Anstiegs kann es zu Hypertrophie und Fibrose kommen. Dieses Phänomen könnte die Wirksamkeit und klinische Relevanz der RAAS-Blocker bei KHK und Kardiomyopathien erklären.

 

Pleotrope Wirkungen der Sartane

Im Rahmen der VIOS-Studie wurden Patienten mit arterieller Hypertonie I entweder mit einem Angiotensinrezeptorblocker oder Betablocker behandelt, sodass die beiden Gruppen annähernd gleichen normalen Blutdruck erreichten. Eine histologische Auswertung der Widerstandsgefäße (Arteriolen) zeigte einen deutlichen Rückgang des Remodeling (Abnahme der Wandhypertrophie) vergleichbar mit den Werten der gesunden Kontrollgruppe unter einem Angiotensinrezeptorblocker, während es unter Betablocker nur zu einer sehr geringen Änderung kam.

Dieses Ergebnis belegte beispielsweise, dass der klinische Nutzen der Angiotensinrezeptorblocker-Therapie nicht nur auf die Senkung des Blutdrucks zurückzuführen ist. Man kann hier in Anlehnung an Statine, auch von so genannten pleotropen Effekten der Sartane sprechen.

Bereits mehrere klinische Studien haben belegt, dass die ARB, insbesondere Olmesartan und Telmisartan, den Serumspiegel der Entzündungsmarker wie C-reaktives Protein (CRP) und verschiedener Adhäsionsmoleküle reduzieren können.

Die antidiabetische Wirkung (signifikante Abnahme der Diabetes mellitus-Neuerkrankungen unter Sartane im Rahmen der klinischen Studien) konnte für einigen Sartane gezeigt werden.

 

Sartane versus ACE-Hemmer

ACE (Angiotensin Converting Enzyme) ist unter physiologischen Umständen das haupt-verantwortliche Enzym für die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II. In manchen Geweben wie z.B. im Herzen oder in atherosklerotisch veränderten Arterien spielen andere Peptidasen insbesondere Chymase weitaus wichtigere Rollen in der Entstehung der Angiotensin II. Weiters dürfte das intrazelluläre Angiotensin II im Herzgewebe eine wichtige pathologische Rolle spielen.

sartane

In Tierstudien konnte durch ACE-Überschuss produziertes Angiotensin II keine ventrikuläre Hypertrophie hervorrufen. Aufgrund dieser Tatsache würden die Vertreter der Sartane bei kardialen Patienten eine höhere Wirkung zeigen als die ACE-Hemmer. Die bis dato durchgeführten Vergleichsstudien haben zumindest eine Gleichwertigkeit beider Substanzgruppen belegt.

Zusätzlich dürfte die RAAS die Entwicklung der chronischen Niereninsuffizienz bei hypertonischen Patienten begünstigen. Albumin- / Proteinurie ist bereits als ein prognostischer Marker für die Progression der Niereninsuffizienz anerkannt. Bereits zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Sartane Albumin-/Proteinurie signifikant senken können und dieser Effekt mit erheblicher Abnahme der kardiovaskulären Mortalität assoziiert ist.

Eine Meta-Analyse ergab beispielsweise, dass die Sartane einen ähnlichen Proteinurie-reduzierenden Effekt zeigen wie ACE-I und die Kombination beider Präparate würde die Wirkung verstärken, allerdings begleitet von einer erhöhten Nebenwirkungsrate. Aus diesem Grund sollte die Kombination beider Präparate klinisch individuell entschieden werden.

Die andere Meta-Analyse zeigte eine ähnliche antihypertensive Wirkung beider Substanzgruppen mit jedoch deutlich häufigerer Nebenwirkungsrate (Hustenanfälle) unter den ACE-Hemmer. Da die Sartane den Bradykinin-Abbau nicht blockieren, lösen sie keinen trockenen Reizhusten aus.

 

Zusammenfassung

Sartane sind moderne und potente Antihypertensiva mit nachgewiesener Endorganprotektion und Placebo-ähnlicher Nebenwirkungsrate, die zusätzlich ­direkte antiatherosklerotische / atheroprotektive, antidiabetische, anti-proteinurische und anti-inflammatorische Wirkung besitzen. Weiters sind die Sartane Stoffwechsel-neutral und haben kaum einen negativen bzw. sogar einen positiven Einfluss auf die Libido.

Quellen und weitere Informationen:

Aktuelle ESC-Guidelines: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159

Sartane – Angiotensinrezeptorblocker. Univ.-Prof. Dr. Mehrdad Baghestanian. MEDMIX 5/2008

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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