Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen

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Rechtzeitige Lebensstiländerungen und eventuell Medikamente zur Primärprävention können kardiovaskuläre Erkrankungen verhindern oder günstig beeinflussen.

Fachartikel. Kardiovaskuläre Erkrankungen zählen nach wie vor zu den häufigsten ­Ursachen für chronische Krankheit und Tod. Die zumeist zugrunde liegenden ­atherosklerotischen Gefäßveränderungen entwickeln sich chronisch über viele Jahre und Jahrzehnte und werden durch die klassischen kardiovaskulären ­Risikofaktoren verursacht. Alle diese Faktoren können primär durch rechtzeitige Lebensstilmaßnahmen und bei Bedarf Medikamente verhindert oder günstig beeinflusst werden.

 

Primärprävention und Sekundärprävention

Hinsichtlich des kardiovaskulären Langzeitrisikos werden heute Patienten mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko (früher Primärprävention) und Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko (früher Sekundärprävention) unterschieden. Zu den Hochrisikopatienten gehören per Definition all jene Patienten, die entweder eine koronare Herzkrankheit oder ein KHK-Äquivalent haben.

Zu den Hochrisikopatienten zählen auch alle jene, die nach individueller Risikoabschätzung eine Wahrscheinlichkeit von > 5 Prozent haben in den nächsten 10 Jahren an einer Herz-Kreislauferkrankung zu sterben, oder von > 20% daran zu erkranken. Diese Ermittlung des 10-Jahresrisikos erfolgt mit Risikoerfassungsprogrammen (SCORE, Framingham, etc.). Alle anderen Patienten werden in der Gruppe mit relativ niedrigem kardiovaskulärem Risiko (früher Primärprävention) zusammengefasst. Für das Management der Patienten unterscheidet die Einteilung in die 2 Gruppen mit niedrigem und hohem Risiko die Art und Intensität der Therapie.

Patienten mit hohem Risiko müssen unverzüglich mit medikamentösen Maßnahmen plus Lebensstilmaßnahmen behandelt werden, um die entsprechenden Zielwerte zu erreichen. Bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko wird primär über einen gewissen Zeitraum mit Allgemeinmaßnahmen versucht, das Herzkreislaufrisiko zu reduzieren. Erst wenn das nicht erfolgreich ist, müssen auch diese Patienten mit Medikamenten behandelt werden.

 

Raucherentwöhnung zur Primärprävention

Zigarettenrauchen erhöht das Herzkreislaufrisiko dramatisch. Abhängig von der Quantität steigt das KHK-Risiko um 200 – 400 Prozent im Vergleich zu Nichtrauchern an. Nicht nur das Rauchen von Zigaretten erhöht das Risiko, auch der Konsum von Zigarren und Pfeifen hat einen ähnlichen schädlichen Effekt. Auch Passivraucher haben zumeist ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, abhängig von Dauer und Intensität der Exposition.

Raucherentwöhnung ist eine hoch effektive Maßnahme zur Prävention von kardio- und cerebrovaskulären Ereignissen sowie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Bereits ein Jahr nach einer erfolgreichen Raucherentwöhnung hat sich das kardiovaskuläre Risiko um die Hälfte reduziert.

Nach 2–3 Jahren ist das Langzeitrisiko für Herzinfarkt und Schlaganfall auf dem Niveau von Nichtrauchern. Professionelle Unterstützung bei der Raucherentwöhnung erhöht die Erfolgsrate.

 

Physische Aktivität

Es besteht eine inverse Korrelation zwischen Ausgleichssport mit regelmäßiger physischer Aktivität (an zumindest 4 bis 5 Tagen in der Woche) und dem individuellen Herzkreislaufrisiko. Mit gleichzeitigen Ernährungsmaßnahmen hilft regelmäßiger Ausgleichssport beim Gewichtsmanagement und verbessert das Lipidprofil mit einem Anstieg des HDL-Cholesterins und Reduktion des LDL- und Gesamtcholesterins.

Der Blutdruck wird günstig beeinflusst und kann um 5–15 mmHg systolisch absinken. Die diabetische Stoffwechsellage und das metabolische Syndrom werden durch eine höhere Insulinresistenz verbessert. Neue Daten zeigen auch, dass Entzündungsmarker, vor allem das C-reaktive Protein, durch regelmäßigen Ausgleichssport absinken.

Im Rahmen der Primärprävention wird eine Ausgleichssportaktivität von 30 bis 60 Minuten 4–6 mal pro Woche, empfohlen. Eine spezielle Dosierung der Intensität kann einerseits durch die Herzfrequenz (60–75% der max. Herzfrequenz) bestimmt werden oder einfach durch indirekte Parameter für eine adäquate Belastung wie Atemnot, Schwitzen und Ermüdung erfolgen. Beispiele für günstigen Ausgleichssport sind rasches Gehen, Radfahren, Joggen, Langlaufen, etc. Ausgleichssport sollte vom Schulalter an lebenslänglich erfolgen. Menschen, die sportlich nicht aktiv waren, wird spätestens ab dem 40. Lebensjahr vor einem Trainingsprogramm eine ärztliche Untersuchung mit Erfassung des Risikoprofils und bei Bedarf weiterführenden Untersuchungen wie eine Ergometrie empfohlen.

 

Übergewicht und falsche Ernährung

Übergewicht ist mit einer Vielzahl an Risikofaktoren der Atherosklerose vergesellschaftet. Dazu gehören die Hypertonie, die Insulinresistenz und pathologische Glucosetoleranz, eine Störung des Lipidstoffwechsels mit erhöhten LDL- und Gesamtcholesterinwerten, erniedrigtem HDL-Cholesterin sowie einer Hypertriglyceridämie.

Auch die Entzündungsparameter Fibrinogen und CRP sind als Ausdruck proinflammatorischer Prozesse erhöht. Eine positive Korrelation besteht zwischen Körpergewicht und koronarer Herzkrankheit. Entscheidend ist dabei auch das Muster der Fettverteilung. Patienten mit abdomineller (zentraler) Adipositas haben das größte Herzkreislaufrisiko.

Korreliert man das kardiovaskuläre Risiko mit dem Bodymassindex (BMI), so besteht bereits bei einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 ein gering erhöhtes Risiko. Von 30 bis 35 steigt das Risiko auf mehr als das Doppelte an und ab 35 ist das Risiko massiv erhöht. Als Maß für das richtige Körpergewicht wird nicht nur der BMI herangezogen, sondern unter Berücksichtigung der besonderen Gefährlichkeit der vis­ceralen Adipositas der Bauchumfang bevorzugt.

Männer sollten nicht mehr als 100 cm und Frauen nicht mehr als 90 cm Bauchumfang aufweisen. Die kardiale Gefährlichkeit des Übergewichts ist jedoch nicht durch die koronare Herzkrankheit allein verursacht. Patienten mit Übergewicht neigen zur Entwicklung einer Linksventrikelhypertrophie, Herzinsuffizienz, aber auch zur Schlafapnoesymptomatik. Gewichtsreduktion ist zumeist nur bei reduzierter Kalorienzufuhr plus einer ausreichenden körperlichen Aktivität möglich. Eine medikamentöse Begleittherapie kann dabei eine hilfreiche Komponente darstellen. Dies sollte vor allem bei ausgeprägter Adipositas überlegt werden.

Keinen Risikofaktor stellt das Übergewicht für Patienten im Alter über 75 Jahren dar. Bei einer gesunden Ernährung wird die Reduktion der Fettzufuhr auf <30% der Gesamtkalorien empfohlen. Gesättigte Fette sollten dabei höchstens ein Drittel der Gesamtfettaufnahme ausmachen. Getreideprodukte als die primäre Form der Aufnahme von Kohle­hydraten, ausreichend Obst und Gemüse und Omega-3-Fettsäuren (aus Fischen, pflanzlichen Quellen oder als medikamentöser Zusatz) sowie die ausreichende Zufuhr an Faserstoffen haben einen protektiven Effekt gegen die Entstehung von koronarer Herzkrankheit und Schlaganfall.

 

Hypertonie

Die Hypertonie ist ein wichtiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Beginnend ab einem systolischen Blutdruck von 115 mmHg verdoppelt sich das kardiovaskuläre Risiko jeweils mit einem Anstieg des systolischen Drucks um 20 mmHg und des diastolischen Drucks um 10 mmHg. Ab dem 50. Lebensjahr ist der systolische Blutdruck schwerwiegender als der diastolische Druck einzuschätzen und die isolierte systolische Hypertonie des älteren Menschen ist Ausdruck der Gefäßrigidität und damit Maß eines deutlich erhöhten Risikos für koronare Herzkrankheit und Schlaganfall.

Bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko (Primärprävention) und keinen Endorganschäden an Herz, Gefäßen und Niere wird bei Blutdruck­werten bis max.180/110 mmHg ein Therapiebeginn mit Lebensstilmaßnahmen empfohlen. Zu den effektivsten Maßnahmen gehört dabei die Reduktion des Übergewichts.

Eine Gewichtsabnahme um 1 kg reduziert den systolischen Blutdruck um 1-2 mmHg und den diastolischen Druck um 0,5 bis 1 mmHg. Weitere günstige Maßnahmen sind ausreichend Ausgleichssport, Reduktion der Kochsalzzufuhr, Kalium und faserreiche Kost, Reduktion des Alkohols auf maximal 2/8 Wein pro Tag und Nikotinabstinenz. Wenn bei hypertensiven Patienten nach einem Zeitraum von zumindest 3 Monaten keine ausreichende Blutdruckeinstellung in den Bereich der Zielwerte <140/90 mmHg zu erreichen ist, muss neben den Lebensstilmaßnahmen mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden.

 

Hyperlipidämie

Im Unterschied zu Hochrisikopatienten wird bei Patienten mit niedrigem Risiko die Therapie primär mit Lebensstilmaßnahmen begonnen. Die Europäische kardiologische Gesellschaft (ESC) empfiehlt bei Patienten mit niedrigem Risiko mit Lebensstilmaßnahmen die europäischen Zielwerte (Gesamtcholesterin <190 mg/dl und LDL <115 mg/dl) zu erreichen.

Das Risiko wird bei unter 60 jährigen Patienten unabhängig vom tatsächlichen Alter (zur besseren Einschätzung der Langzeitprognose) mittels der Risikotafeln so ermittelt, als wäre er bereits 60 Jahre alt. Wenn der Patient trotz intensiver Lebensstilmaßnahmen ein Gesamtmortalitätsrisiko über > 5 hat, zählt er zu Hochrisikopopulation und es muss zum Erreichen der Zielwerte eine medikamentöse Therapie begonnen werden. Die amerikanischen NCEPIII-Guidelines haben eine etwas modifizierte Vorgangsweise und empfehlen zur Primärprävention eine weitere Unterteilung dieser Gruppe in Patienten mit sehr niedrigem Risiko und Patienten mit mittlerem Risiko.

Bei Patienten mit sehr niedrigem Risiko (dies würde nach der europäischen Risikoeinteilung in etwa einer Mortalitätswahrscheinlichkeit in 10 Jahren von maximal 2% entsprechen) wird ein LDL von < 160 mg/dl als Zielwert empfohlen. Wenn dies mit Lebensstilmaßnahmen nicht gelingt, sollte ab einem LDL-Cholesterin von 190 mg/dl eine medikamentöse Statintherapie zum Erreichen des Zielwertes eingesetzt werden.

Bei Patienten mit mittlerem Risiko (dies würde nach europäischer ­Risikoeinteilung einem Gesamt­risiko von ca. 3 oder 4% 10-Jahres-Mortatlitätswahrscheinlichkeit bedeuten) sollte ab 160 mg/dl LDL-Cholesterin mit Lebensstilmaßnahmen und ab 130 mg/dl LDL-Cholesterin eine Statintherapie begonnen werden, wenn mit Lebensstilmaßnahmen der Wert nicht erreicht werden kann. Zu dieser Gruppe an Patienten zählen auch solche, die zwar per Definition ein noch sehr niedriges Risiko haben bei denen jedoch andere Risikoparameter wie z.B. Homocystein, Lipoprotein(a), CRP, Calcium, etc.) pathologisch sind.

 

Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom

Da Patienten mit einem manifesten Diabetes mellitus Typ I oder II das selbe Myokardinfarktrisiko haben, wie Patienten ohne Blutzuckerkrankheit, die bereits einen Infarkt durchgemacht haben, zählen diese Patienten per definitionem zur Gruppe der Hochrisikopatienten und müssen sofort mit Lebensstil plus Medikamenten behandelt werden um die entsprechenden Zielparameter für die einzelnen Risikofaktoren zu erreichen.

Ein metabolisches Syndrom ist mit einer erhöhten Insulinresistenz und pathologischer Glukosetoleranz vergesellschaftet und stellt einen wichtiger Risikofaktor für die Entstehung eines Diabetes mellitus Typ II dar. Patienten mit metabolischem Syndrom haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Lebensstilmaßnahmen haben einen entscheidenden Einfluss auf die Komponenten des metabolischen Syndroms und spielen daher eine entscheidende Rolle im Management der Erkrankung.

Die Therapie besteht daher aus Lebensstilmodifikation mit Gewichtsreduktion und erhöhter körperlicher Aktivität. Das metabolische Syndrom wurde hinsichtlich seiner Gefahr für eine KHK bisher eher unterschätzt. ­Neueste Studien zeigen, dass dadurch die Gefahr einer KHK deutlich erhöht ist.

 

Aspirin bei Patienten mit niedrigem Risiko

Aspirin wird bei allen Patienten mit hohem Risiko oder kardiovaskulärer Erkrankung empfohlen. Bei asymptomatischen Patienten ohne Hinweis auf kardiovaskuläre Erkrankung wird zwar durch diese Therapie ebenfalls die Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse reduziert, jedoch gleichzeitig das ­Risiko hämorrhagischer Schlaganfälle und schwerer gastrointestinaler Blutungen erhöht.

Die Effektivität von Acetylsalicyl­säure nimmt linear mit dem steigenden kardiovaskulären Risiko zu. Bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko (unter 5% kardiovaskulärer Mortalität in den nächsten 10 Jahren) wird ein relativ geringer vaskulärer Vorteil durch eine erhöhte Blutungsgefahr aufgehoben. Zusammenfassung Unter dem Begriff Primärprävention werden heute kardiovaskuläre, präventive Maßnahmen bei Patienten mit noch niedrigem Herzkreislaufrisiko zusammengefasst.

Die Maßnahmen umfassen in einem großen Bereich Lebensstilmodifikationen um das Auftreten von Risikofaktoren zu verhindern oder diese zu modifizieren. Erst wenn Lebensstilmaßnahmen über mehrere Monate nicht den angestrebten Erfolg zeigen müssen Medikamente eingesetzt werden um die Herzkreislaufrisiko-Faktoren in den empfohlenen Bereich zu bringen.

Quelle:

Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Prim. Univ. Doz. Dr. Otto Traindl. MEDMIX 9/2005

https://leitlinien.dgk.org/2013/pocket-leitlinie-praevention-von-herz-kreislauf-erkrankungen/

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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