Pränatale Ultraschall versus Pränataldiagnostik

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Der pränatale Ultraschall beschreibt zuverlässig die normale Anatomie und kann schwerwiegende Fehlbildungen des Fetus ausschließen.

Pränataldiagnostik heißt vorgeburtliche Diagnostik. Sie besteht aus dem nicht-invasiven bildgebenden Verfahren Ultraschall (US), aus Screeningtests (Kombination von Ultraschall und Bluttests), verschiedenen mütterlichen Bluttests (zum Beispiel Infektionsdiagnostik, Bluttests auf Chromosomenstörungen und anderes mehr) und den verschiedenen diagnostischen Punktionen (Mutterkuchenpunktion, Fruchtwasserpunktion, Nabelschnurpunktion und anderes mehr).

Der Pränatale Ultraschall in der Schwangerschaft wird im Allgemeinen als Erstttrimesterscreening / frühe Feindiagnostik (zwischen 11. und 13. +6 Schwangerschaftswoche (SSW)) und als Feindiagnostik (um die 22. SSW) durchgeführt. Im Ersttrimesterscreening wird durch die Messung der Scheitel-Steiß-Länge des Fetus das Schwangerschaftsalter sicher bestimmt. Anhand weiterer Biometrieparameter kann die Entwicklung des Fetus eingeschätzt werden. Gleichzeitig kann hier bereits eine erste Aussage zur Anatomie des Fetus gegeben werden. Man kann das korrekte Vorhandensein des Kopfes mit der Zweiteilung des Gehirns, die Intaktheit des Rumpfes mit der geschlossenen Bauchwand sowie das Vorhandensein von je zwei Armen und Beinen bestätigen. Je nach Qualifikation des Untersuchers kann man durchaus noch mehr sehen, wie zum Beispiel das Vorhandensein und die korrekte Funktionsweise innerer Organe wie Herz, Magen, Nieren und Harnblase (Empfehlung der DEGUM US 11. bis 13. +6 SSW).

Grundsätzlich ist für das fetale Herz in diesem Untersuchungszeitraum nur der Nachweis der Vitalität gefordert. In Expertenhand kann aber durchaus das Vorhandensein der Herzkammern, der Herzvorkammern, der Herzklappen und der großen Gefäße bestätigt werden. Besonders die Beurteilbarkeit des fetalen Herzens wird von den Untersuchungsbedingungen und der Größe des Fetus beeinflusst, sodass hier zu diesem Zeitpunkt nicht in jedem Fall die komplette Untersuchung gelingt. Für das Ersttrimesterscreening kann man sagen, dass es zu diesem Zeitpunkt immer um den Nachweis der entsprechenden Organstrukturen geht und damit natürlich das Fehlen beziehungsweise die primäre Fehlanlage nahezu ausgeschlossen werden kann.

Die Feindiagnostik (etwa 22. SSW) komplettiert dann die Beurteilung der Anatomie des Fetus, dessen Organe zu diesem Zeitpunkt gut beurteilt werden können. Hier ist eine detaillierte Beurteilung der normalen Anatomie des Fetus und damit der weitgehende Ausschluss von Fehlbildungen möglich (Qualitätsanforderungen der DEGUM US 18. bis 22. SSW und fetale Echokardiographie).

Zusammenfassend kann man sagen, dass der Pränatale Ultraschall eine Methode ist, mit der man in der Hand eines erfahrenen Untersuchers sehr gut die normale Entwicklung und Anatomie des Fetus beschreiben kann. Man kann damit Fehlbildungen weitgehend ausschließen. Die überwiegende Mehrzahl (circa 90 Prozent) der organischen Fehlbildungen sind nicht mit bisher bekannten beziehungsweise nachweisbaren Chromosomenstörungen assoziiert.

Screeningtests (in der Regel bestehend aus einer Kombination von US und mütterlichen Bluttests) werden zur Suche nach Chromosomenstörungen (Störungen der Erbinformation) eingesetzt. Ein Screening ist nur sinnvoll bei einer Krankheit, die genügend häufig ist. Aus diesem Grund wird in erster Linie nach Trisomie 21 gesucht. Wenn man einen Screeningtest durchführt, so ist das Ergebnis entweder „Test-negativ“ (wird häufig mit unauffällig gleichgesetzt) oder „Test-Positiv“ (wird häufig mit auffällig gleichgesetzt).

Die drei häufigsten Chromosomenstörungen sind die Trisomie 21, die Trisomie 18 und die Trisomie 13. Trisomie 18 und 13 sind dabei meistens durch das Vorhandensein organischer Fehlbildungen beziehungsweise Auffälligkeiten der Biometrie gekennzeichnet, sodass diese nach einem unauffälligen Ultraschall entsprechend der oben genannten Kriterien praktisch ausgeschlossen sind.

Die Trisomie 21 weist nur bei einem Teil der Feten anatomische Fehlbildungen auf, insofern würde eine normale Anatomie diese nicht ausschließen. Der komplette Screeningtest auf Trisomie 21 würde im Ultraschall die Messung der sogenannten Nackentransparenz und die Bestimmung zweier Hormonwerte aus dem Blut der Mutter beeinhalten (ß-HCG und PAPP-A). Mithilfe eines Algorithmus wird damit ein Risikowert errechnet, der dann mit dem sogenannten Hintergrundrisiko der Schwangeren (Trisomie 21 ist eine altersabhängige Krankheit) verglichen wird. „Test-Positiv“ würde weniger als 1 zu 50 bedeuten, „Test-Negativ“ mehr als 1 zu 1000.

Diese Grenzwerte werden willkürlich festgelegt und unterliegen Veränderungen. Die Entdeckungsrate des Tests für Trisomie 21 wird mit 95 Prozent angegeben. Eine unauffällige Anatomie und „Test-Negativ“ würde keine weitere Empfehlung für zusätzliche Diagnostik hinsichtlich Chromosomenstörungen nach sich ziehen. Die Diagnose einer Fehlbildung beziehungsweise „Test-Positiv“ würde die Empfehlung einer diagnostischen Punktion nach sich ziehen, was dann mit den werdenden Eltern ausführlich besprochen werden sollte.

Mütterliche Bluttests auf Chromosomenstörungen sind seit einiger Zeit verfügbar (non invasive prenatal testing – NIPT). Diese basieren auf einem Übertritt abgestorbener Zellen aus der Plazenta in die mütterliche Blutzirkulation. Es wird praktisch die Erbinformation der Plazenta untersucht, Voraussetzung ist eine Mindestzahl an DNA im mütterlichen Blut („fetal fraction“). Der Test sucht nach Trisomie 21, 18, 13. Weiterhin kann man zu den Geschlechtschromosomen eine Aussage treffen, und mittlerweile wird das auf einige Mikrodeletionssyndrome ausgedehnt. Die Testqualität ist sehr hoch (das heißt die Rate der sogenannten Falsch-Positiven ist gering), allerdings lautet auch hier die Aussage „nur“: „Test-Negativ“ oder „Test-Positiv“. Bezogen auf die Trisomie 21 wird die Entdeckungsrate mit 99 Prozent angegeben, was von der Testgüte her sicherlich exzellent ist.

Die Plazenta ist insbesondere in den frühen Schwangerschaftswochen durch das Vorhandensein von Mosaiken gekennzeichnet (10. SSW circa 13 Prozent, später zwei Prozent). Die Trisomie 13 und 18 sowie die Geschlechtschromosomen sind häufig durch das Vorhandensein von Mosaiken gekennzeichnet, insofern ist für diese Krankheiten die Entdeckungsrate der NIPT geringer (circa 91 Prozent), und auch die Falsch-Positiv-Rate ist höher. Grundsätzlich kann man sagen, dass der US nach DEGUMKriterien hier der NIPT überlegen ist. Ein positives Testergebnis nach NIPT zieht immer die Empfehlung einer diagnostischen Punktion nach sich.

Aus unserer Sicht ist die NIPT eine exzellente Screeningmethode für Trisomie 21. Vor Durchführung einer NIPT sollte eine frühe Feindiagnostik (gezielte Beurteilung der Anatomie) erfolgen (US entsprechend DEGUM-Kriterien).

Wenn man der möglichen Frage einer Empfehlung einer NIPT nachgeht, so kristallisiert sich ein sogenannter Intermediärbereich (1 zu 50 bis 1 zu1000) heraus. Hier sollte eine Entscheidung über eine mögliche Anwendung der NIPT in einem ausführlichen Gespräch mit der Schwangeren herausgearbeitet werden.

Diagnostische Punktionen (Mutterkuchenpunktion, Fruchtwasserpunktion und andere mehr) sind auch weiterhin die einzigen Möglichkeit, eine sichere Diagnose hinsichtlich der Erbinformation des Fetus zu bekommen. Das oft übertrieben hoch dargestellte Risiko des Eingriffs (Fehlgeburtsrisiko) wird heute in der Hand des erfahrenen Untersuchers (Qualitätsanforderungen der DEGUM an die Durchführung einer invasiven Diagnostik) dem natürlichen Fehlgeburtsrisiko in der Schwangerschaft gleichgesetzt und ist ausgesprochen gering (circa 1:1000).

Fazit. Der pränatale Ultraschall nach DEGUM-Kriterien beschreibt zuverlässig die normale Anatomie und kann schwerwiegende Fehlbildungen des Fetus ausschließen. Die Mehrzahl angeborener Fehlbildungen besteht ohne Chromosomenstörungen.

Eine NIPT ist eine exzellente Screeningmethode zur Erkennung der Trisomie 21. In dieser Frage ist sie dem pränatalen Ultraschall überlegen. Insbesondere um „Falsch-Positiv“-Ergebnisse hinsichtlich anderer Chromosomenstörungen (Trisomie 13, 18, Mikrodeletionen) zu vermeiden, muss eine NIPT immer nach einem vorangegangenen Ersttrimesterscreening erfolgen.

Ein auffälliges NIPT-Ergebnis sollte nach aktuellen Empfehlungen (Drei-Länder-Empfehlung DEGUM, SGUM , ÖGUM zu NIPT) immer durch einen invasiven Test bestätigt werden.

Die Diagnose einer anatomischen Fehlbildung des Fetus sollte immer die Empfehlung einer diagnostischen Punktion (gegebenenfalls mit Array) nach sich ziehen.

PD Dr. med. Kai-Sven Heling

PD Dr. med. Kai-Sven Heling

Quelle:

Statement » Bluttest statt Bildgebung? Warum die nicht-invasive Pränatale Diagnostik den Ultraschall nicht ersetzen kann. « von PD Dr. med. Kai-Sven Heling, Praxis für Pränatalmedizin, Berlin, anlässlich des Dreiländertreffens der DEGUM, ÖGUM und SGUM – DLT 2016 in Leipzig.

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