Pneumonie bei Patienten mit Neutropenie

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Zu Beginn einer Neutropenie stehen bakterielle Infektionen im Vordergrund, mit Dauer der niedrigen Neutrophilenzahl steigt die Gefahr einer Pilzinfektion.

Wird ein Patient durch eine ­zytoreduktive Chemotherapie neu­tropenisch, steigt sein Risiko, an einer schweren Infektion zu erkranken mit der Dauer der Neutropenie. Stehen zu Beginn einer Neutropenie bakterielle Infektionen im Vordergrund, steigt mit der Dauer der niedrigen Neutrophilenzahl die Gefahr einer Pilzinfektion. Bei etwa 20% der neutropenischen Patienten tritt eine Pneumonie auf.

 

Pneumonie-Patienten mit Neutropenie und der Einsatz von Antibiotika

Leider reagieren nur 30% der neutropenischen Pneumonie-Patienten auf eine »Standard Antibiotika-Therapie«. Eine frühzeitige empirische Therapie der Pneumonie ist bei neutropenischen Patienten essenziell. Beginnt ein neutropenischer Patient zu fiebern, sollte immer an die Verdachtsdiagnose Pneumonie gedacht werden – auch bei fehlenden radiologischen Zeichen.

Aufgrund des verminderten inflammatorischen Response sind die klinischen und radiologischen Zeichen zu Beginn einer Pneumonie bei diesen Patienten oft minimal. Studien haben gezeigt, dass bei fehlenden radiologischen Veränderungen im Thoraxröntgen immer eine Computertomographie des Thorax durchgeführt werden sollte. Es konnte gezeigt werden, dass 60% der neutropenischen Patienten bei Krankheitsbeginn – trotz unauffälligem Thoraxröntgen – bereits Veränderungen in der Computertomographie hatten. Die Computertomographie brachte einen Zeitgewinn von vier Tagen. Da das Ziel jeder Infektionsbehandlung ist, zielgerecht zu behandeln, sollte immer vor Therapiebeginn versucht werden, eine mikrobiologische Diagnostik durchzuführen. Blutkulturen und neuere Untersuchungsmethoden wie Breitspektrum-PCRs aus dem peripheren Blut können dafür genützt werden. Sputumkulturen haben weniger Aussagekraft und sehr oft können die Patienten kein Sputum produzieren.

Auch die Verwertbarkeit von Proben, die durch eine bronchoalveoläre Lavage gewonnen wurden, wird sehr kontroversiell diskutiert. Der Goldstandard – vor allem in der Diagnostik invasiver Pilzinfektionen – wäre eine offene Lungenbiopsie, transbronchiale Biopsie oder eine perkutane Feinnadelbiopsie. Eine invasive Diagnostik ist jedoch sehr oft durch eine bestehende Thrombopenie oder andere Gerinnungsstörungen limitiert.

Aufgrund der eingeschränkten Diagnosemöglichkeiten ist die Therapie meist empirisch. Stufenpläne für die empirische Therapie haben sich bewährt. Begonnen wird meist mit einem Breitspektrumantibiotikum mit Pseudomonas-Aktivität. Kommt es zu keiner Besserung, wird der Wechsel auf ein Carbapenem mit Pseudomonas-Aktivität empfohlen. Verbessert sich die klinische Situation bis zum 7. Tag nicht, wird eine Therapie­erweiterung mit einem Antimykotikum empfohlen.

Klinisch präsentiert sich eine Neutropenie vor allem durch Mattigkeit und Ab­geschlagenheit, Mundschleimhautentzündung, Schluck­beschwerden und/oder durch Fieber. Ein initial schlechter Zahnstatus begünstigt das Auftreten einer Mundschleimhautentzündung bzw. einer Zahnfleischentzündung.

Quellen und weitere Informationen:

Therapie der Pneumonie des neutropenischen Patienten. Dr. Rainer Gattringer. MEDMIX 5/2008.

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Dr. Darko Stamenov

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