Pankreaskarzinom – wo stehen wir 2016?

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Hochrechnungen zufolge ist das Pankreaskarzinom mit seinen vielfältigen Ursachen im Jahr 2030 zweithäufigste Krebs-Todesursache in der westlichen Welt.

Während die Prognose anderer gastrointestinaler Tumoren wie zum Beispiel des kolorektalen Karzinoms unter anderem durch optimierte Screeninguntersuchungen und Präventionsmaßnahmen zunehmend besser wird, bleibt die Prognose des Pankreaskarzinoms auch in den nächsten 20 Jahren ungünstig. Ernst zu nehmenden Hochrechnungen zufolge ist das Pankreaskarzinom im Jahr 2030 die zweithäufigste Krebstodesursache in der westlichen Welt. Die Ursachen dafür sind vielfältig.

 

Keine wirksame Prävention gegen Pankreaskarzinom

Das Pankreaskarzinom hat kaum „Warnsymptome“ die auf Vorstufen oder eine beginnende Krebserkrankung hinweisen. Vielmehr ist die Erkrankung bei Auftreten von Beschwerden häufig schon in einem fortgeschrittenen Stadium. So kann bei schmerzlosem Ikterus durchaus bereits eine metastasierte Erkrankung vorliegen, während Tumoren des Pankreaskorpus und der -cauda dieses Symptom gar nicht haben und häufig erst durch Schmerzen mit Ausstrahlung in der Rücken auffällig werden.

Für das Pankreaskarzinom existieren aktuell keine wirksamen Präventionsmöglichkeiten. Tumormarker wie CA19-9 sind für eine Tumordiagnose nicht hilfreich. Ein geringfügig erhöhter Wert ist oft unspezifisch, zieht aber oft eine Reihe von nicht zielführenden Untersuchungen nach sich. Bei einem deutlich erhöhten Wert liegt oft bereits Inoperabilität vor. Möglicherweise bieten neue, sensitivere Verfahren wie die wenig invasive Analyse von Mutationen im Blut zirkulierender (Tumor-)DNA oder bestimmter Marker aus Exosomen in Zukunft zumindest die Möglichkeit einer Frühdiagnose von Pankreaskarzinomen in Risikogruppen.

Auch die verfügbare Bildgebung ist nicht in der Lage, mit ausreichender Sensitivität und Spezifität ein Pankreaskarzinom frühzeitig zu diagnostizieren. Möglicherweise können in Zukunft aber spezifische Oberflächenmarker eines Pankreaskarzinoms – durch entsprechende radioaktive Tracer markiert – in einem PET-CT oder -MRT eine Frühdiagnose ermöglichen, zumindest in Risikogruppen für ein Karzinom.

 

Therapiemöglichkeiten beim Pankreaskarzinom

Nur etwa 15 bis 20 Prozent der Pankreaskarzinome werden zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und anhand modernster Bildgebung als resektabel eingeschätzt. Aber auch bei Karzinomen, die als resektabel eingeordnet werden, liegt in etwa 80 Prozent der Fälle bereits eine okkulte Metastasierung vor, was die oft früh postoperativ auftretenden Tumorrezidive beziehungsweise die Metastasierung erklärt. Bei den therapeutischen Verfahren scheint die Chirurgie aktuell den Zenit ihrer Möglichkeiten zur Kuration erreicht zu haben. Eine höhere chirurgische Aggressivität, zum Beispiel beim Befall von arteriellen Gefäßen wie dem Truncus coeliacus, ist technisch möglich, wirkt sich aber prognostisch nicht positiv für die Patienten aus. Hier könnten multimodale Therapieansätze wie zum Beispiel perioperative Chemotherapien das 5-Jahres-Überleben, analog zur Situation beim Magenkarzinom, verbessern, was aktuell in klinischen Studien intensiv untersucht wird.

Die Strahlentherapie erzielt bisher ebenfalls keine überzeugenden Überlebensvorteile beim Pankreaskarzinom in der adjuvanten wie in der palliativen Situation. Ob künftige Konzepte mit kleineren Bestrahlungsfeldern bei ausgewählten Patientensubgruppen hier bessere Ergebnisse erzielen, bleibt abzuwarten. Möglicherweise können aber abscopale Effekte der Strahlentherapie in Kombination mit Immuntherapien genutzt werden.

Die Wirksamkeit der systemischen Therapie des Pankreaskarzinoms hat sich mit dem FOLFIRINOX-Protokoll und der Kombination aus Gemcitabin plus nab-Paclitaxel verbessert und das lange Jahre bestehende Dogma beendet, das Pankreaskarzinom sei ein primär Chemotherapie-refraktärer Tumor. Ob diese Kombinationen auch in der neoadjuvanten und/oder adjuvanten Therapie ähnliche Erfolge erzielen können, wird aktuell ebenfalls untersucht.

Die genomische Charakterisierung von Pankreaskarzinomen erlaubt die Definition neuer, molekular definierter Subgruppen, die für bestimmte Therapiekonzepte möglicherweise besonders geeignet sind. So scheinen Mikrosatelliten-instabile Pankreaskarzinome von einer Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren aus der Klasse der anti-PD1-Antikörper zu profitieren, während Tumoren mit einer BRCA1/ -2 Mutation von Platin-haltigen Therapiekonzepten oder PARP-Inhibitoren zu profitieren scheinen. Weitere (kleine) Subgruppen mit besonderem Ansprechen auf bestimmte Therapiemodalitäten sind zu erwarten. Neben dem Immunsystem wird zunehmend auch das Tumorstroma als Target für die Therapie wahrgenommen. Experimentelle Ansätze sind vielversprechend, Daten aus großen klinischen Studien stehen noch aus.

Insgesamt wird sich das Pankreaskarzinom – wie andere Tumorentitäten – durch molekulare Charakterisierung in unterschiedliche Subgruppen separieren, von denen einige besonders von bestimmten Therapiestrategien profitieren. Dies und neue multimodale Therapiekonzepte werden letztlich, zumindest für einen Teil der betroffenen Patienten, doch zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose führen.

 

Quelle:

Professor Dr. med. Volker Ellenrieder

Professor Dr. med. Volker Ellenrieder

Statements von

Professor Dr. med. Thomas Seufferlein – AG Gastrointestinale Onkologie der DGVS, Klinik für Innere Medizin I, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsklinikum Ulm – und

Professor Dr. med. Volker Ellenrieder – Klinik für Gastroenterologie und gastrointestinale Onkologie, Universitätsmedizin Göttingen

anlässlich der Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten am 23. Juni 2016.

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