Opioide in der Rheumatologie

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Opioide sind als potentesten Schmerzmittel nahezu aller Schmerzzustände in der Therapie rheumatischer Schmerzzustände einzusetzen.

Die Intensität von Schmerzen als Folge bzw. Begleitsymptom einer rheumatischen Erkrankung wird oft unterbewertet, gleichzeitig wird die analgetische Wirkung von Antiinflammatorika – seien dies nun Steroide oder Nonsteroide – häufig überschätzt. Opioide hingegen wurden, obwohl sie klassischen ­Antirheumatika überlegen sind, nur sehr zögerlich eingesetzt. Nun zeichnet sich eine Trendwende ab.

In verschiedenen Untersuchungen zeigte sich, dass Patienten mit rheumatischen Schmerzen die Wirkung der Opioide auf den Schmerzzustand besser bewerteten, als jene der spezifischen Therapie mit NSAR. Dennoch war der Einsatz von Opioiden zur Therapie von Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen lange Zeit umstritten, und wird auch heute noch von einem Teil der Therapeuten abgelehnt, obwohl auch schon ältere Studien belegen konnten, dass rheumatisch bedingter Schmerz sehr gut auf Opioide anspricht.

 

Ältere Studien zu Opioide und NSAR

Hervorzuheben ist auch, dass gerade diese älteren Studien auch Kombinationen von NSAR mit Opioiden oder Phenacetin mit Coffein bzw. Opioiden zu diesem Zweck prüften. Im Hinblick auf die ­generell reservierte Haltung gegenüber dem Einsatz von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen ist auch nicht verwunderlich, dass in diesen älteren Studien vor allem die Wirksamkeit von schwächeren Opioiden wie Propoxyphen, Dextropropoxyphen, Codein und Agonist-Antagonisten wie Pentazocin bzw. Meptazinol gegen NSAR verglichen wurden. Ungeachtet dessen zeigten sich die angewandten Opioide hinsichtlich ihres analgetischen Effektes den klassischen Anti­rheuma­tika durchwegs überlegen. Allerdings, und dies lag auch zum Teil an den bewusst integrierten dysphorischen Effekten der damaligen synthetischen Opioide, mit einem gewissen Maß substanzimmanenter unerwünschter Nebenwirkungen. Obwohl auf die Wichtigkeit der adäquaten Schmerzkontrolle bereits in alten, einschlägigen ­Studien hingewiesen wurde, brachten erst konsequente, nationale und internationale Aktivitäten eine Trendwende in der therapeu­tischen Akzeptanz von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen.

 

Opioide in der Rheumatologie

Der nutzenbringende Einsatz von Opioiden zur Kontrolle rheumatisch bedingter Schmerzen ist mittlerweile auch in rezenten Studien sowohl für schwache als auch starke Opioide vielfach belegt. Zu betonen ist dabei, dass Opioide zu diesem Zweck nicht nur enteral und transdermal, sondern auch intraartikulär und intrathekal appliziert werden können. Im Hinblick auf die Chronizität der Schmerzen bei rheumatischer Ursache ist die Therapie mit Opioiden langsam zu beginnen, um ein Überwiegen von unerwünschten Nebenwirkungen zu vermeiden. Es ist hinlänglich bewiesen, dass eine langsame Steigerung der Dosen des jeweils angewandten Opioids vor allem das anfänglich nahezu unvermeidliche Auftreten von Übelkeit und Erbrechen zu vermeiden hilft. Eine sorgfältige Abschätzung der Wirkung und Nebenwirkung muss besonders bei Patienten höheren Alters gegeben sein, da hier neben der opioidimmanenten Obstipation und Übelkeit auch Trittunsicherheit und Schwindel als komplikationsauslösende Nebenerscheinungen auftreten können.

Hervorzuheben ist, dass Opioide neben der rein analgetischen Wirkung auch entzündungshemmende Eigenschaften aufweisen, wobei diese Entzündungshemmung insbesondere an Gelenken nachgewiesen wurde. Die Vielfalt der galenischen Zubereitungen erlaubt es, nahezu alle Schmerzmuster – akut, chronisch, intermittierend, durchbrechend – mit einem individuell zugeschnittenen Regime zu beherrschen. So stehen Zubereitungen für 12, 24 (ret. Tabl., Kps.), 72 (transdermal) und 96 Stunden (transdermal) Wirkdauer für Schmerzen mit gleichmäßigem Pegel ebenso zur Verfügung, wie solche mit sehr kurzer (transmukös) sowie kurzer Anschlagzeit (Tbl., subling. Tbl) und entsprechend kurzer Wirkdauer für die Therapie akuter- und Durchbruchsschmerzen. Intrathekale, elektronische Pumpensysteme (Synchromed II) ermöglichen die kontinuierliche und bolusartige patientengesteuerte Applikation in einem komplexen System.

 

Sicher, mit enger Kontrolle

Trotz der hier angeführten und vielfältig geprüften Anwendungsmöglichkeiten, gibt es immer wieder Stellungnahmen, die die Anwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen hinterfragen. Dies allerdings nicht ohne Grund, da die unkritische Anwendung von Opioiden, insbesondere bei psychisch instabilen Patienten oder Patienten in zerrütteten sozialen Verhältnissen, zu nicht unbeträchtlichen Problemen führt. Dies war auch der Grund, weshalb im internationalen Konsens zur Anwendung von Opioiden bei Non-Tumorschmerz eine enge Patientenkontrolle mit Be­rück­sichtigung des sozialen Umfeldes durch EINEN behandelnden Arzt bzw. EIN Institut eingefordert wurde. Neben diesen Aspekten ist auch zu bedenken, dass die Langzeitanwendung von Opioiden insbesondere bei intrathekaler Anwendung unerwünschte Nebenwirkungen wie Hypogonadismus, Libidoverlust, Impotenz etc. hervorrufen kann, welche für den Betroffenen eine Einbuße der Lebensqualität bedeuten, wiewohl diese Nebenwirkung bei Absetzen der Opioide durchwegs reversibel sind. Zweifellos gehören Opioide insgesamt zu den sichersten pharmakologischen Therapeutika, wie eine rezente Studie einer Analyse von Krankenhauseinweisungen aufgrund von medikamentös bedingten Komplikationen zeigte. Die häufigsten Einweisungen ergaben sich infolge unerwünschter, schwerer Nebenwirkungen bei NSAR und Diuretika mit etwa je 30%, gefolgt von Antikoagulantien mit 10%. ACE-Hemmer, Antidepressiva und Betablocker waren für 7 bis 9% der Hospitalisierungen aufgrund von schwerwiegenden Nebenwirkungen verantwortlich. Opioide waren nur mit etwa 6% Ursache einer einweisungspflichtigen Komplikation.

 

Kombinationstherapie

Obwohl bei rheumatischen Erkrankungen die Schmerzursache grundsätzlich entzündlich-degenerativen Veränderungen zuzuordnen sein wird, kann es aufgrund von Deformierungen von Knochen, Knorpeln und Gelenkskapseln zu Engpasssyndromen kommen, die neben den, bei rheumatischen Erkrankungen üblichen, entzündlichen Schmerzen auch neuropathische Schmerzen auslösen können. Als Beispiele sind hier foraminelle Stenosen im Bereich der Halswirbelsäule bei primär chronischer Polyarthrits (PCP) und foraminelle Stenosen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule bei degenerativen Osteoarthrosen sowie direkte Kompromittierung von Nervenwurzeln bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen zu nennen. Im Gegensatz zu früheren Lehrmeinungen, dass Opioide bei neuropathischen Schmerzen aufgrund mangelnder Wirkung keine Therapieoption darstellen, zeigten rezente Studien eindeutig, dass Opioide mit einer »number of patients to treat« (NNT) von 2,6 eine gleichwertige, zum Teil überlegene Option in der Therapie neuropathischer Schmerzen darstellen.

Komplexe Schmerzsyndrome be­dürfen einer individuell abgestimmten Kombinations­thera­pie, welche je nach Ansprechen des Schmerzes aus Opioiden, NSAR und einem Co-Analgetikum (Antidepressivum, Antikonvulsivum) besteht. Diese ­klinische Vorgangsweise erhöht einerseits die Wahrscheinlichkeit einer ausreichenden Schmerzkontrolle durch Synergie der einzelnen Medikamente und senkt andererseits durch die Möglichkeit der geringeren Dosierung derselben auch das Auftreten substanzspezifischer Nebenwirkungen.

 

Fazit. Im Gegensatz zur herkömmlichen Meinung, dass Schmerztoleranz durch vermehrte Schmerzexposition »trainiert« werden kann, zeigt die pathophysiologische Realität gerade das Gegenteil. Chronische bzw. wiederholte Schmerzexposition führt zu zunehmender Schmerz­­empfindlichkeit mit immer heftigeren vegetativen Reaktionen. Dazu kommt, dass chronischer Schmerz nicht nur physische, sondern auch psychische Erschöpfung auslöst, die Folge davon ist zwangsläufig eine geringere Belastungsfähigkeit, die insbesondere bei berufstätigen Menschen schwerwiegende so­ziale Auswirkungen haben kann. So zeigt eine Analyse der Pensionsversicherungsanstalt, dass chronischer Schmerz und Depression jeweils mit etwa 30% die häufigsten Ursachen krankheitsbedingter Erwerbsunfähigkeit darstellen.

Neben dem physischen und psychischen Leiden, das durch Schmerz ausgelöst wird, kann Schmerz für das betroffene Individuum also auch schwerwiegende soziale Nöte nach sich ziehen. Es muss daher ein allgemeines Anliegen sein, Schmerzursachen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln und – wo dies nicht möglich ist – eine adäquate Schmerztherapie zu betreiben. Abschließend darf festgehalten werden, dass Opioide die nach wie vor potentesten Schmerzmittel zur Therapie nahezu aller Schmerzzustände darstellen und damit auch berechtigterweise in der Therapie rheumatischer Schmerzzustände einzusetzen sind. Im Vergleich zu anderen Analgetika und Co-Analgetika, die zur Kontrolle rheumatisch bedingter Schmerzen eingesetzt werden, verursachen Opioide auch bei Langzeittherapie keine Organschäden. Die atemsuppressive Wirkung wird bei weitem überschätzt und stellt bei korrekter Einstellung und konsequenter Therapiebegleitung kein Risiko dar. Hervorzuheben ist jedoch, dass eine Schmerztherapie mit Opioiden keine Monotherapie sein kann, was bei rheumatischer Schmerzursache jedenfalls die gleichzeitige Verabreichung eines NSAR erfordert.

Wie bei jeder anderen Therapie ist auch beim Einsatz von Opioiden sehr kritisch nach Indikation, Wirkung und Wechsel­wirkung abzuwägen, und Vor- und Nachteile sind umfassend zu hinterfragen.

Quelle: Opioide in der Rheumatologie. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias. MEDMIX 3/2007

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Axel Rhindt

MEDMIX-Redaktion, AFCOM Digital Publishing Team

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