Opioide bei Schmerzen des Bewegungsapparates

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Außer bei Tumorschmerzen werden Opioide heute hauptsächlich bei Schmerzen des ­Bewegungsapparates – besonders beim starken Wirbelsäulenschmerz – eingesetzt.

Vor der Entscheidung, Opioide in der Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparates einzusetzen, ist eine ausführliche Anamnese und eine fundierte orthopädisch-neurologische Untersuchung unumgänglich. Der Bandscheiben bedingte Nervenwurzelschmerz ist hier die wichtigste Differentialdiagnose zu den stark dominierenden schmerzhaften Funktionsstörungen.

Leidet der Patient akut unter starken bis stärksten Schmerzen, hat sofort eine ausreichende medikamentöse Behandlung zu erfolgen. Gerade das Vorhandensein von Dauer-, Nacht- bzw. Ruheschmerz spricht für den Einstieg gleich auf der WHO-II-Stufe. Die Patienten haben zumeist schon frustrane Selbstmedikationsversuche mit herkömmlichen NSARs hinter sich.

 

Opioide in der Kombinationstherapie bei sehr starken Schmerzen

Die Kombinationsanalgetikagabe hat im Akutstadium die Rolle einer systemischen Basistherapie, die die notwendigen Begleittherapien wie gezielte Infiltrationen, Manuelle Medizin, Akupunktur oder Ähnliches schneller und effektiver wirken lässt.

Es empfiehlt sich ein schnellanflutendes und stark antiinflammatorisch wirkendes NSAR gegebenenfalls mit Magenschutz kombiniert mit einem Myotonolytikum und Tramadol. Der Einstieg sollte mit 2x100mg eines Retardtramadols kombiniert mit bis zu maximal 4x100mg/Tag Tramadol in Tropfenform bei einem Durchbruchsschmerz >VAS 5-6 erfolgen. Um eine allfällige durch Tramadol induzierte Übelkeit sofort kontrollieren zu können, sollte man Metoclopramidtropfen als Adjuvans zur Einnahme ca. 15 min vor Tramadol-Einnahme empfehlen.

 

Schmerztagebuch führen

Bis zum zweiten Kontakt füllt der Patient ein Schmerztagebuch aus, um das Einnahmeverhalten und den Schmerzverlauf transparenter zu machen. In dieser Zeit kann der Patient auch eventuell notwendige weiterführende Untersuchungen absolvieren, sodass dem Behandler beim Zweitbesuch des Patienten eine fundierte Aussage über die »Malignität« des Schmerzes durch das Ansprechen auf die Medikation und die erhaltene Zusatzinformation aus der angeordneten Diagnostik vorliegt.

 

Opioide bei Rückenschmerzen anwenden

Beim akuten Rückenschmerz ist der Einsatz eines starken Opiats nur selten, und wenn dann augenblicklich notwendig, weil die Medikation nur eine Teilrolle in einem konservativen Gesamttherapieplan darstellt, der in den meisten Fällen zielstrebig auf die Beseitigung der Schmerzursache hinarbeiten soll.

Im Bereich des chronischen Rückenschmerzes haben starke Opioide einen wesentlich größeren Stellenwert. Die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt für einen Einsatz beantwortet sich durch das unzureichende Ansprechen auf Analgetika der zweiten WHO-Stufe sowie durch das Vorliegen einer nicht kausal zu behebenden Pathologie, wie z.B. eines ausgeprägten chronischen Postdiskotomiesyndroms oder einer ausgeprägten Skoliose mit schweren Strukturpathologien im Bereich der Konkavität.

Auch in Hinblick auf die bei starkem Schmerz unmögliche Eingliederung in gezielte Aktivprogramme zur muskulären Re-Kondi­tionierung ist der frühzeitige Opiat-Einsatz sinnvoll. Dabei ist ein zu zögerliches Vorgehen im Sinne des Patienten entbehrlich, da die ­äußerst geringe Organtoxizität sowie die seltene Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit unter Berücksichtigung von Risikogruppen in keinem Verhältnis zu der meist ausgezeichneten Wirksamkeit steht. Zu Beginn einer Therapie mit starken Opiaten sollte ein orales Präparat stehen, um flexibler bei der Dosisfindung zu sein.

 

Unerwünschte Wirkungen der Opioide

Als hauptlimitierende unerwünschte Wirkungen gelten Übelkeit und Erbrechen, starke zentrale Nebenwirkungen bzw. die Obstipation. Der Obstipation sollte schon vom Start weg durch die gleichzeitige Gabe eines Laxans keine Chance gegeben werden. Zum Einstieg empfiehlt sich nach wie vor das meist gut verträgliche und wirksame Morphinsulfat. Nicht zuletzt die deutlich geringeren Präparatkosten im Vergleich zu anderen Opiaten sind dafür ein starkes Argument. Der Einstieg erfolgt mit 10–30mg zweimal täglich der retardierten Form (je nach Dosis einer eventueller Vortherapie mit Tramadol) sowie einer schnell verfügbaren Form als Rescue medication.

Dem Patienten sollte immer genau vorgegeben werden, was er wann zusätzlich an Medikamenten nehmen kann. Das erstickt massive Durchbruchsschmerzen im Keim. Sollten fehlende oder unzureichende Wirkung bzw. nichtbeherrschbare Nebenwirkungen zum Abbruch zwingen, ist der Umstieg auf andere Opiate sinnvoll, da die Reaktion auf diverse Opiatpräparate individuell sehr verschieden sein kann. Bei der Gabe von Buprenorphin sollten bei längerer Anwendung der mögliche Ceilingeffekt und die bei Überdosierung schlechte Antagonisierbarkeit durch Naloxon im Auge behalten werden.

Wenn die Basiseinstellung erfolgreich war, ist auch der Umstieg auf ein transdermales System eine spektrumerweiternde Option, die besonders bei multimorbiden Patienten mit einer oralen Polymedikation überlegenswert ist. Die Patienten­akzeptanz ist bei dieser Applikationsform auch deutlich höher. In diesem Fall ist jedoch bis zum ausreichenden Plasmaspiegel überlappend oral in abnehmender Dosis weiterzutherapieren, um den Patienten nicht ungewollt in einen körperlichen Entzug zu bringen.

 

Abhängigkeit von Opioiden

Die körperliche Abhängigkeit ist an sich nie ein Problem, da die Beendigung der Opiat-Gabe je nach vorliegender Dosierung langsam über 1–3 Wochen erfolgen sollte. Ausnahmen sind immer wieder Patienten, die plötzlich finden, die ­Medikamente nicht mehr zu benötigen und diese von einem Tag auf den anderen absetzen. Die dann auftretenden Entzugssymptome umfassen u.a. eine Hyperagitiertheit, Unruhegefühle, Schlafstörungen, Zittern, Diarrhoe. Prinzipiell sollte bei jedem Patienten auch nach jahrelanger Opiat-Gabe ein Absetzen der Medikation bzw. der Versuch einer anders gearteten Therapie nie aus den Augen verloren werden. Besonders solche Patienten sollten regelmäßig darüber befragt werden, ob der Therapie­effekt noch anhält, sie die Dosis eventuell selbständig gesteigert haben bzw. wie ausgeprägt die Toleranzentwicklung ausfällt. Bei Notwendigkeit ist eine Änderung des Therapieplanes inklu­sive Opiat-Wechsel zu überlegen.

Quelle: Dr. Bernhard Stengg: Einsatz von Opioiden beim nichtmalignen Schmerz; MEDMIX 11/2005.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2711509/

Bild: Opioide  bei Rückenschmerzen haben heute einen wesentlich größeren Stellenwert. © CLIPAREA l Custom media / shutterstock.com. © CLIPAREA l Custom media / shutterstock.com

 

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Dr. Darko Stamenov

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