Niereninsuffizienz bei Herzinsuffizienz – das kardiorenale Syndrom

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Die Prävalenz der Niereninsuffizienz bei Patienten mit Herzinsuffizienz beträgt 40 bis 60%, davon weisen 15 % ein Stadium IV–V der chronischen Niereninsuffizienz auf.

Das kardiorenale Syndrom ist ein Zustand, bei dem die Therapie der Symptome der Herzinsuffizienz durch eine Verschlechterung der Niereninsuffizienz limitiert ist. Letztendlich stellt das kardiorenale Syndrom eine Interaktion zwischen Herz, Niere und der oft bestehenden Anämie dar.

Abb. 1: Kardiorenales Syndrom: Chronische Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Anämie

Abb. 1: Kardiorenales Syndrom: Chronische Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Anämie

 

Nierenfunktion: ein Prädiktor der Mortalität bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz

Eine Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-(RAAS)-Aktivierung tritt dann auf, wenn die renale Perfusion im Rahmen der Herzinsuffizienz abfällt. Durch die Aktivierung des RAAS kommt es zu einer überwiegenden Vasokonstriktion am Vas efferens des Glomerulums, wodurch der intraglomeruläre Druck ansteigt, und damit einem Verlust der Nierenfunktion entgegengewirkt wird. Somit ist die Aktivierung des RAAS nicht primär eine Antwort, um die Kreislauffunktion aufrecht zu erhalten, sondern eine kompensatorische Reaktion, um die Nierenfunktion konstant zu halten.

Daraus leiteten Hilliger et al. (Circulation, 2000) die Hypothese ab, dass die Nierenfunktion indirekt als Indikator für den kardiovaskulären Status bei Herzinsuffizienz dienen und damit als potenter prognostischer Marker verwendet werden könnte. Tatsächlich konnte diese Arbeitsgruppe nachweisen, dass mit Abnahme der Nierenfunktion die Mortalität in einer Population von herzinsuffizienten Patienten deutlich ansteigt. Weiters konnten sie zeigen, dass die Nierenfunktion einen besseren Prädiktor der Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz darstellt als die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF).

Mit Abnahme der LVEF kommt es zu einem Risikoanstieg hinsichtlich der Mortalität um 20–30%, durch eine Abnahme der GFR von > 76ml/min auf < 44ml/ min kommt es hinsichtlich der Mortalität zu einem Risikoanstieg von 300%. Das Risiko verdreifachte sich, egal ob die LVEF unter 21% oder zwischen 30 und 40% gelegen war. Die Nierenfunktion ist damit einer der bedeutendsten prognos­tischen Faktoren für die Herzinsuffizienz, stärker als die LVEF. Weiters ist die Nierenfunktion nicht nur ein Marker, sondern auch kausal mit der erhöhten Mortalität und Progression der Herzinsuffizienz vergesellschaftet.

Dies zeigte die Untersuchung von Wali et al. (JACC 2005), deren Patienten an der Dialyse mit Herzinsuffizienz nierentransplantiert wurden. Die durchschnittliche LVEF vor der Nierentransplantation betrug 30%, nach der Nierentransplantation 50%. Dies war unabhängig von der Grundkrankheit bzw. der vorangegangenen Inter­ventionen (Bypassoperation, PTCA, Diabetes). Die Patienten, die nach der Nierentransplantation eine Verbesserung der Herzinsuffizienz mit einer Verbesserung der Auswurffraktion auf über 50% erreichten, zeigten auf fünf Jahre die besten Überlebensdaten. Interessanterweise, vor allem für Nephrologen hinsichtlich der Einschätzung, ob einem Patient »nur« die Niere oder kombiniert Niere und Herz transplantiert werden soll, war die Tatsache, dass Patienten, die bereits länger als drei Jahre in der Dialyse waren, hinsichtlich der Herzinsuffizienz durch eine Nierentransplantation nicht mehr profitierten. Solche Patienten sollten daher einer kombinierten Herz- und Nierentransplantation zugeführt werden.

 

Erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion weisen verschiedene pathophysiologische Mechanismen auf, welche letztendlich zu kardiovaskulären Komplikationen führen. Neben der Natriumretention und der da­raus folgenden Volumsbelastung und Hypertension, dem oxidativen Stress und Inflammation in der Folge mit Atherosklerose, der Phosphatretention und der erhöhten Kalzifizierung von Gefäßen, ist eine der Auffälligkeiten beim kardiorenalen Syndrom die Anämie, die mit einer erhöhten kardiovaskulären Dysfunktion vergesellschaftet ist.

Abb. 2: adaptiert nach Schrier, JACC2006

Abb. 2: adaptiert nach Schrier, JACC2006

Die gemeinsame Endstrecke aller in Abb. 2 dargestellten Wege ist eine myokardiale Dysfunktion, die letztendlich zur erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität beiträgt. Wir wissen, dass 80% der Patienten mit einer stark eingeschränkten Nierenfunktion (Stadium 4, GFR < 30ml/min) zu über 80% eine renale Anämie aufweisen. Gleichzeitig finden wir in diesem Stadium mindes­tens 30–40% an Patienten, die bereits eine Linksventrikelhyper­trophie aufweisen.

Ebenso ist bekannt (Van de Meer, JACC 2004), dass die Anämie die Prognose der Herzinsuffizienz verschlehtert und damit die Mortalität erhöht. Je niedriger das Hämoglobin bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz, desto höher die Mortalität (ANCHOR-Study, Circulation 2006). Dies verläuft ziemlich parallel mit der eingeschränkten Nierenfunktion. Mit Abnahme der Nierenfunktion kommt es auch zu einer erhöhten Mortalität bei diesen Patienten. Es gibt allerdings kaum Untersuchungen, insbesondere keine aussagekräftigen Interventionsstudien, die zeigen, dass durch Korrektur der Anämie die Herzinsuffizienz gebessert wird. Es gibt eine Untersuchung von Silberberg et al., die im Jahr 2000 (JACC 2000) zeigen konnten, dass bei Hebung des Hämoglobins von 10 auf 12g/dl die LVEF gebessert werden konnte und ebenso das NYHA-Stadium III auf ein NNYHA Stadium II verbessert werden konnte. Nachteil dieser Studie ist die geringe Fallzahl mit 26 Patienten.

Eine deutlichere Sprache spricht die NHCT-Studie, in der Ende der 1990er Jahre Dialyse-Patienten auf ein normales Hämoglobin gehoben wurden (14g/dl) (Besarab, N Engl J Med 1998). Im Vergleich zu der Gruppe, deren Hämoglobin bei 10g/dl gehalten wurde, zeigte sich, dass die Mortalität in der hochnormalen Hb-Gruppe deutlich höher war. Zum Zeitpunkt des Studienabbruchs (sechs Monate vor dem geplanten Studienende) war anzunehmen, dass das Studienziel –nämlich zu zeigen, dass eine Anhebung des Hb’s zu einer Verbesserung des Überlebens führt – nicht mehr erreicht werden kann. In einer posthoc-Analyse, die noch das letzte halbe Studienjahr inkludierte, konnte die FDA im Jahr 2007 nochmals nachweisen, dass der Unterschied zwischen beiden Gruppen signifikant zu Ungunsten der Hoch-Hämoglobingruppe war. Aber auch bei Prädialyse-Patienten, wie die Studien CREATE (Drüeke, N Engl J Med 2006) und CHOIR (Singh, N Engl J Med 2006) zeigten, konnte kein Vorteil für die Hoch-Hämoglobingruppe (Hb 13,5 versus 11,5 g/dl) vor allem hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen werden.

Im CHOIR-Trial, einer in den USA basierten Studie, zeigt sich vielmehr ein Trend hinsichtlich erhöhter Mortalität bei den Patienten mit einem Hb-Ziel von 13,5. Interessanterweise konnte dieser Unterschied in der Mortalität in der CREATE-Studie, welche großteils in europäischen Ländern durchgeführt wurde, nicht gezeigt werden. Der Unterschied liegt unter anderem darin, dass doppelt so hohe Dosen an Erythopoetin in der CHOIR-Studie benötigt wurden, um das Ziel-Hämoglobin zu erreichen, als in der CREATE-Studie.

Observationelle Daten zeigen aber auch, dass bei höheren endogenen Ery­thopoetin-Spiegeln auch eine höhere Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz gesehen wurde. Hier könnte es hier einen möglichen Zusammenhang zwischen der Mortalität der Patienten mit Herz- und Niereninsuffizienz und der Erythopoetin-Spiegel geben.

 

Fazit. Zusammenfassend kann man sagen, dass die Nierenfunktion einen besseren Prädiktor für die Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz darstellt als die LVEF. Weiters tragen verschiedene Faktoren, wie die vaskuläre Kalzifizierung, die Anämie und die Linksventrikelhypertrophie dazu bei, dass in dieser Patientengruppe die Mortalität besonders hoch ist. Und letztendlich wurde diese Interaktion zwischen Herz und Niere mit einer neuen Einteilung des kardiorenalen Syndroms durch Claudio Ronco (Int. Care med. 2008) Rechnung getragen.

Die Allgemeine Definition des kardiorenalen Syndroms wird von ihm als eine pathophysiologische Störung von Herz und Niere, bei der eine akute oder chronische Dysfunktion eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion des anderen Organs verursachen kann, definiert.


Es werden fünf verschiedene Formen des kardiorenalen Syndroms unterschieden:

  • Typ I: akutes kardiorenales Syndrom: Abrupte Verschlechterung der kardialen Funktionen (z.B. kardiogener Schock), was zu ­einem akuten Nierenversagen führt.
  • Typ II: chronisch kardiorenales Syndrom: Chronische kardiale Funktionsstörung (z.B. dilatative Kardiomyopathie), die eine progrediente und potenziell permanente Niereninsuffizienz verursacht.
  • Typ III: akutes renokardiales Syndrom: Abrupte Verschlechterung der Nierenfunktion, die kardiale Störungen (kardiale Dekompensation, Arrhythmie, Ischämie) hervorruft.
  • Typ IV: chronisches renokardiales Syndrom: Chronische Niereninsuffizienz, die zu einer verminderten kardialen Leistung (Linksventrikelhypertrophie) und/oder zum erhöhten Risiko kardiovaskulärer Ereignisse führt.
  • Typ V: sekundäres kardiorenales Syndrom: Systemische Erkrankungen (z.B. Diabetes, Sepsis) verursachen sowohl kardiale als auch renale Dysfunktion.

Abschließend kann die eingangs gestellte Frage, ob der herzinsuffiziente Patient ein nephrologischer oder kardiologischer Patient ist, salomonisch beantwortet werden mit sowohl als auch, weil 50% der herzinsuffizienten Patienten auch niereninsuffizient sind.

Quelle und weitere Informationen:

https://www.theisn.org/

Ist der herzinsuffiziente Patient ein nephrologischer oder kardiologischer Patient? Der Einfluss der kranken Niere auf das Herz. Univ. Prof. Dr. Alexander Rosenkranz. MEDMIX 12/2008

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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