Kortikoide in der Notfallmedizin

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Kortikoide werden im Notfall vor allem bei akuten allergischen Reaktionen, respiratorischen Notfallsituationen, Hyperkalzämie und septischen Schock eingesetzt.

Kortikoide waren früher sehr vielseitig eingesetzte Notfallmedikamente. Erkenntnisse in den letzten Jahrzehnten haben aber dazu geführt, dass sie heute speziell bei ­einigen bestimmten Indikationen eingesetzt werden: Vor allem bei akuten allergischen Reaktionen – insbesondere dem anaphylaktischen Schock –, weiters in respiratorischen Notfallsituationen (schweres ­Asthma und Lungenödem durch Reizgasinhalation), bei Hyperkalzämie und in speziellen Fällen beim septischen Schock.

 

In der Notfallmedizin Kortikoide häufig

Nach Sedativa und Sympathomimetika werden in der Notfallmedizin dennoch Kortikoide am häufigsten eingesetzt. In einem Notfallkoffer sollten nach Rossi et al. (1990) Kortikoide für die Injektion (z.B. 100 und 500 mg Prednisolon Amp.), Kortikoide für die Substitution (z.B. 100 mg Hydrocortison Amp.) und ein Kortikoidspray vorhanden sein.

Bei der Behandlung mit Kortikoide minimiert die gängige Regel, »Möglichst hohe Dosen für möglichst kurze Zeit«, das Risiko hinsichtlich einer Störung des adrenalen Regelkreises und bzgl. der Folgen eines Hyperkortisonismus. Risikofaktoren für Komplikation sind allen voran Infektionen, aber auch bei peptischem Ulkus, Psychosen und Diabetes mellitus ist Vorsicht geboten.

Unter Berücksichtigung der Äquivalenzdosen können alle Kortikoide verabreicht werden. Wichtig ist, dass Dosis, Präparat und Zeitpunkt der Verabreichung des Kortikoids vom Notarzt dokumentiert bzw. kommuniziert werden.

 

Indikationen für Kortikoide

Aufgrund eines vermuteten unspezifischen antitoxischen Effektes wurden Kortikoide früher bei Vergiftungen sehr oft angewandt – heutzutage nur noch in einigen, pharmakologisch sinnvollen Fällen, wie z.B. bei Vitamin-D-Vergiftungen: Kortikoide werden wegen ihres Antagonismus zu Vitamin D fast als Antidot angesehen und sollen daher bei Therapie der Hyperkalzämie eingesetzt werden.

In der Behandlung von Rauchgasvergiftungen kommen sie praktisch nur noch nach einer Rauchgasinhalation zur Anwendung. Der Patient sollte dabei zuerst mehrere Hübe eines kurzwirkenden Kortikoidsprays erhalten, dann 1 bis 2 Hübe alle 10 min., wodurch manchmal ein Lungenödem vermieden werden kann. In weiterer Folge ist eine mindestens 24-stündige Überwachung notwendig.

Auch beim Reizgassyndrom der oberen Luftwege sollten dem Patienten zunächst mehrere Hübe, dann 1 bis 2 Hübe alle 10 Minuten, später stündlich inhalative Kortikoide verabreicht werden (meist wird eine Spraydose verbraucht).

Ist ein Lungenödem eingetreten, müssen Kortikoide hochdosiert und systemisch appliziert werden: 500–1000 mg Prednisolon i.v., falls erforderlich nach 6, 12 und 24 Std. wiederholen. Danach zwei Tage lang je 150 mg pro Tag. In den nachfolgenden Behandlungstagen je 75 mg über den Tag verteilt. Danach sollte das Prednisolon stufenweise abgebaut und auf eine Therapie mit inhalativen Kortikoiden umgestiegen werden.

Bei der Therapie des schweren Asthmaanfalls kommen Kortikoide gemeinsam mit Bronchospasmolytika und Sauerstoff zum Einsatz. Beta2-Sympathomimetika sollen mit Spacer appliziert werden, um – bei Gleichwertigkeit mit der früher üblichen Anwendung von Ultraschall- oder Drüsenverneblern – durch den Inhalationsweg die systemischen Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten.

In verschiedenen, mittlerweile etliche Jahre zurückliegenden Studien kam es durch den Einsatz von Kortikoiden beim akuten Myokardinfarkt in weiterer Folge zu malignen Herzrhythmusstörungen. Auch der Nutzen einer Kortikoid-Behandlung beim kardiogenen Schock konnte bis heute nicht gesichert werden, wobei Studien mit mittel bis sehr hochdosierten Kortikoiden (Grammbereich!) nach wie vor im Gange sind. Nach dem derzeitigen Wissensstand sollten Kortikoide bei Myokardinfarkt und kardiogenem Schock nicht zum Einsatz kommen.

Noch immer oder schon wieder ist der Einsatz von Kortikoiden beim septischen Schock sinnvoll. Früher war der septische Schock eine sichere Indikation für den Einsatz der Kortikoide. Nach gegenteiligen Untersuchungen von Bone et al. (1987) wurde deren Anwendung nicht mehr empfohlen. Trotzdem wurde aufgrund klinischer Erfahrungen der Einsatz von Kortikoiden immer wieder untersucht. Verschiedene aktuelle Untersuchungen brachten schlussendlich auch ein Umdenken. Denn es zeigte sich z.B., dass Low-dose-Steroide bei Sepsis durchaus einen konstanten positiven Effekt haben, teilweise sogar die Mortalitätsrate senken können.

Neben der wesentlich geringeren Kortikoid-Dosis waren hier allerdings auch Therapiebeginn und Therapiedauer verglichen mit früheren Studien unterschiedlich: Statt Therapiebeginn bereits nach zwei Stunden über einen durchschnittlichen Zeitraum von einem Tag, wurden Kortikoide jetzt erst nach 23 Stunden und dann über einen Zeitraum von durchschnittlich sechs Tagen gegeben. Wobei es zu einem Paradigmawechsel kam: Kortikoide werden beim septischen Schock heute nicht wegen ihrer antiphlogistischen/immunsuppressiven Wirkung verwendet, sondern sie werden im Sinne einer Kortisol-Substitutionstherapie bei »relativer NNR-Insuffizienz« eingesetzt. Das aufgrund der Annahme, dass die normale Nebennierenrinde (NNR) bei sehr starken Stress-Situationen, wie dem septischen Schock, nicht mehr in der Lage ist, ausreichend Kortisol zu produzieren (»Relative akute NNR-Insuffizienz«).

Notfalltherapie mit Kortikoiden

Akute Abstoßungskrise nach Organtransplantation: 500 – 1.000 mg Prednisolon

Akute Erblindung bei Riesenzell-Arteriitis: 1.000 mg Prednisolon evtl. mehrmals

Akute Nebenniereninsuffizienz: Addison-Krise, akute Nebennierenblutung, akute Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bzw. hypophysäres Koma, akute Krise bei AGS, sowie akute Stresssituationen bei Patienten mit durch Kortikoidtherapie supprimiertem adrenalen Regelkreis: 100 mg Hydrocortison (wenn nicht verfügbar: 25 – 50 mg Prednisolon) mit rascher i.v. Infusion von NaCl

Akutes Hyperkalzämiesyndrom: Bei Vitamin-D – Vergiftung, Hämo- blastosen, Sarkiodose oder Tumoren: 250 mg Prednisolon

Akute Stenosen der oberen Luftwege: bei Quincke-Ödem, Pfeiffer’schem Drüsenfieber, Insektenstich in der Zunge: 100 – 250 mg Prednisolon

Akute thyreotoxische Krise: 100 mg Hydrocortison (wenn nicht verfügbar: 25 – 50 mg Prednisolon)

Anaphylaktischer Schock: durch Röntgenkontrastmittel, Insektenstiche, Arzneimittel, etc.:
250 – 1.000 mg Prednisolon

Bedrohlicher Transfusionszwischenfall: 500 – 1.000 mg Prednisolon

Infektiös-toxischer Schock (dagegen nicht septischer Schock): 1000 – 2.000 mg Prednisolon  (evtl. nach 4 Std. wiederholen)

Myxödemkoma: 100 mg Hydrocortison (wenn nicht verfügbar: 25 – 50 mg Prednisolon)

Status asthmaticus: (100 -) 250mg Prednisolon

Toxisches Lungenödem: 250mg Prednisolon

Nach Reizgasinhalation: (zur Prophylaxe genügt inhalative Therapie)

Anaphylaktischer Schock

Anaphylaxie – die Maximalvariante einer allergischen Sofortreaktion – erfasst den ganzen Körper. In allen Stadien der Behandlung anaphylaktoider Reaktionen – bis zum anaphylaktischen Schock – spielen Kortikoide eine wichtige Rolle. Der anaphylaktische Schock beruht auf einer generalisierten Antigen-Antikörperreaktion vom Soforttyp, Ursache ist die Freisetzung von Histamin, Serotonin, Bradykinin aus den Mastzellen.

Ein anaphylaktischer Schock ist eine lebensgefährliche Situation. Wenige Sekunden bis Minuten nach Allergenkontakt kommt es zu Juckreiz am ganzen Körper, Flush , Urtikaria, Ödemen, Bronchospasmus, Schwindel, Krämpfen, Urin- und Stuhlabgang. Der Blutdruck fällt ab bis zum Herz- Kreislaufstillstand. Die häufigsten Auslöser sind Medikamente, Nahrungsmittel, Naturlatex und Insektengift, bereits ein Bienenstich oder eine Erdnuss reichen aus.

Bei Medikamenten sind besonders Betalactam-Antibiotika, Röntgenkontrastmittel und nichtsteroidale Antirheumatika häufige Auslöser. Allergische Reaktionen im Rahmen einer Hyposensibilisierung sind ebenfalls zu nennen.

Bereits wenige Minuten nach Allergiekontakt beginnen anaphylaktische Reaktionen (es wurden nur Einzelfälle mit verzögerten Symptomen erst nach Stunden beschrieben), sie laufen jedoch individuell unterschiedlich ab.

Die ersten Anzeichen sind oft subjekive Symptome wie Kribbeln an Händen, Füßen und im Genitalbereich; Gaumenjucken und Unwohlsein oder Unruhe. Die Urtikaria – mit Entwicklung stark juckender Quaddeln, manchmal auch mit Angioödem oder Flush – ist ein besonders charakteristisches Symptom.

Gastrointestinale Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, auch krampfartige Bauchschmerzen und Durchfall zählen dazu. Atemnot kann sich im unteren Respirationstrakt (durch Bronchospasmus) entwickeln und mit einem Engegefühl in der Brust verbunden werden, oder auch auf eine Obstruktion des oberen Respirationstraktes hindeuten und sich als eine Art Fremdkörpergefühl oder Heiserkeit bemerkbar machen. Schwerwiegend und lebensbedrohlich sind kardiovaskuläre Symptome. Vasodilatation und die Verminderung des Herzminutenvolumens führt zu ­Hypotonie, Tachykardie, Arrhythmie und Mikrozirkulationsstörung, bis hin zum Schock. Tritt eine Anaphylaxie ein, ist frühzeitiges Erkennen für eine geeignete Therapie notwendig, verschiedene Zustände wie Epilepsie. Herzinfarkt oder Lungen­embolie müssen differential­diagnostisch abgegrenzt werden.

Anaphylaktischer Schock und Kortikoide

Anaphylaktischer Schock und Kortikoide

Am Anfang der Schock­behandlung steht die Orientierung über die Vitalmaßnahmen des Patienten, die klassische ABC-Regel sollte angewendet werden. Zusätzlich sollte bei einem anaphylaktischen Schock die so genannte »AAC-Regel« durchgeführt werden. Wichtig ist eine geeignete Lagerung – ­liegend mit hochgelagerten Beinen. Auch wenn der Patient ­unter ständiger Beobachtung stehen soll, ist es unbedingt ­erforderlich, Hilfe (etwa eine Schwester oder ggf. einen Notarzt) zur ­Hilfe zu holen.

Nächste Maßnahme ist das Anlegen eines venösen, sicheren Zugangs und die Applikation von Volumen (kristalloide Lösungen: z.B. physiologische Kochsalzlösung, Ringer-Lösung). Ab Schweregrad II wird aufgrund eines Membranstabilisierenden Effekts bereits nach 10 – 30min die systemische Gabe von Kortikosteroiden (250 – 1.000mg Prednisolon intravenös) empfohlen. Es gibt Hinweise, dass ihr frühzeitiger Einsatz das Auftreten eines so genannten »Spätschocks« (biphasischer Schock) nach einigen Stunden verhindert.

Quelle und weitere Informationen:

Kortikoide in der Notfallmedizin. OA Dr. Susanne Neuhold. MEDMIX 7-9/2005.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/?term=Corticoide

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