Erektile Dysfunktion ist keine Seltenheit

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Erektile Dysfunktion kann durch die oral angewendeten PDE5-Hemmer – Phosphodieseterasehemmer – wirksamer behandelt werden.

Die erektile Dysfunktion (ED) – Impotenz – des Mannes ist als eine chronische, über einen längeren Zeitraum bestehende Unfähigkeit definiert, eine für den ­Geschlechtsverkehr notwendige, suffiziente Erektion des Gliedes zu erlangen bzw. diese zu erhalten.

Bei der ED handelt es sich um eine Erkrankung, bei der ­neben der physischen funktionellen Störung, auch oft ein starker psychischer Leidensdruck hinzukommt, der sowohl die ­Lebensqualität des Patienten selbst, als auch die Qualität der Beziehung zur Partnerin oder sogar zur gesamten Familie beeinträchtigen kann. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass sowohl die Prävalenz als auch die Inzidenz der ED weltweit hoch ist.

 

Erektile Dysfunktion auf Wunsch der Patienten unbehandelt

In der Köln-Studie zur Jahrtausendwende, in der mittels Fragebogen etwa 5.000 Männer erfasst wurden, wurde bei 19,2% eine erektile Dysfunktion diagnostiziert. Die Inzidenz stieg hier stufenweise zunehmend mit dem Alter von 2% auf 53% bei Männern jenseits des 70. Lebensjahres an.

Interessant bei dieser Studie war, dass nur ­etwa ein Viertel der Patienten eine Therapie ­ihrer Impotenz wünschten – hierbei verständlicherweise umso häufiger, je jünger die Befragten waren.

Physiologisch entsteht die Erektion aus einer neurovaskulären Aktion unter hormoneller Regulation. Dabei spielen die arterielle Dilatation, die Relaxation der glatten Muskelfasern sowie die Aktivierung des veno-okklusiven Mechanismus eine wesentliche Rolle.

 

Risikofaktoren für eine erektile Dysfunktion

Es sind zahlreiche Risikofaktoren beschrieben, die den physiologischen Erektionsablauf beeinträchtigen können. Allen voran spielen hier die Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen eine bedeutende Rolle.

Hierzu zählen Hypercholesterinämie, Adipositas und natürlich das metabolische Syndrom. Auch so genannte Lifestyle-Risiken, wie zum Beispiel das Rauchen oder zu wenig Bewegung können zu einer erektilen Dysfunktion führen. Gerade diese Faktoren können durch Umstellung der Lebensgewohnheiten verbessert werden. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten, die körperlich aktiv waren, ein um bis zu 70% geringeres Risiko hatten, eine erektile Dysfunktion zu entwickeln, als Patienten in Vergleichsgruppen, die körperlich inaktiv war.

Eine Korrelation zeigte sich auch zwischen erektiler Funktion und dem Body Mass Index der Patienten. So zeigen körperlich trainierte Betroffene mit niedrigem BMI im Vergleich zu Probanden in Kontrollgruppen eine deutliche Verbesserung der ED.

Durch die Entwicklungen der letzten Jahre gibt es heute ein breites Spektrum an Therapieoptionen der erektilen Dysfunktion, allen voran die orale Therapie. Gerade die rekonstruktive vas­kuläre Chirurgie der ED war mit unbefriedigenden Langzeitergebnissen vergesellschaftet und wird heute nicht mehr angewendet. Die Verfügbarkeit von effektiven und sicheren Medikamenten, aber auch die mediale Themenpräsenz der ED-Therapieoptionen haben in den letzten Jahren zu vermehrtem Interesse und einem Tabufall des Krankheitsbildes »Impotenz« geführt.

Mehr Männer denn je suchen ärztliche Hilfe mit ihrem Problem der erektilen Dysfunktion. Daher ist es wichtig, dass verschiedene ärztliche Fachgruppen mit dem Krankheitsbild, den Therapieoptionen, aber auch den Therapierisiken vertraut sind.

 

Anamnese bei Impotenz

Grundsätzlich ist es notwendig, als ersten Schritt eine genaue medizinische Anamnese, sowie auch eine psychologische Anamnese des Patienten und seines Partners zu erheben. Der Partner sollte dabei in die Therapie miteingebunden sein. In der Anamnese des Patienten werden sich häufig Komorbiditäten finden, mit denen die Erektile Dysfunktion assoziiert ist. Diese können vaskulärer, neurogener, hormoneller, anatomischer oder psy­chogener Genese sein. Zudem kann eine Erektile Dysfunktion medikamenteninduziert auftreten.

Eine Abklärung der Sexualanamnese sowie die körperliche Untersuchung sollten immer durchgeführt werden. Außerdem wird empfohlen, bei entsprechendem Verdacht Laborparameter zu bestimmen, wie zum Beispiel Blutglucose und Blutlipide.

Gerade bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und ED ist eine besonders sorgfältige Abklärung ratsam, da sexuelle Aktivität hier zu einer Verschlechterung der Grunderkrankung führen kann. Diesbezüglich gibt es vom American College of Cardiology ­eine dreistufige Risikostratifizierung, die das kardiale Risiko im Hinblick auf die sexuelle Aktivität beschreibt.

  • Die Low-risk-Gruppe umfasst Patienten, die kein mit sexueller Aktivität assoziiertes Risiko haben. Hier ist keine spezifische internistische Abklärung vor Beginn einer Therapie mit PDE-5-Hemmer notwendig.
  • Die Intermediate-risk-Gruppe inkludiert alle Patienten, deren kardiologischer Status nicht eindeutig abgeklärt ist, welche also durch weitere Abklärung zur Low- aber auch zur High-risk-Gruppe hinzukommen können.
  • Die High-risk-Gruppe umfasst alle Patienten, die aufgrund einer bekannten instabilen oder schweren Herzerkrankung ein hohes Risiko haben, durch sexuelle Aktivität, aber auch durch die ED-Therapeutika selbst eine Verschlechterung ihres Zustandes zu riskieren. Hier sollte die ED-Therapie hintangestellt werden, bis eine stabile kardiale Situation wiederhergestellt ist.

Obwohl die meisten Patienten mit einer ED durch die beschriebene Abklärung bereits gut therapiert werden können, kann es bei manchen Patienten notwendig werden noch spezielle Untersuchungen durchzuführen. Hierzu zählt der intracavernöse Injektionstest, bei dem eine vasoaktive Substanz zur Beurteilung der Erektionsfähigkeit in den Schwellkörper injiziert wird. Auch Patienten mit einer erektilen Dysfunktion aufgrund von Penisverkrümmungen oder Hypospadien sollten sich immer zuerst einer Therapie der Grunderkrankung unterziehen.

Wichtig im Arzt-Patienten-Gespräch ist es, die Erwartungshaltung des Patienten zu kennen und den Patienten hinreichend auf die Möglichkeiten – auch aber auf die Grenzen der Therapie hinzuweisen. Der Patient sollte über die Ursache seiner ED informiert sein, die Diagnostik verstehen und die Therapieoptionen überblicken.

In der Behandlung der ED ist die Compliance des Patienten als auch des Partners von großer Bedeutung für den Erfolg der Therapie. Wie bei jeder Erkrankung, sollte auch bei der ED zunächst das vorrangige Ziel sein, die Ursache zu behandeln und nicht das Symptom. Wie bereits beschrieben, ist die ED oftmals mit anderen Erkrankungen vergesellschaftet und auch von reversiblen Faktoren abhängig, wie beispielsweise medikamentenbezogenen Nebenwirkungen. Ausnahmen sind hier nur hormonelle, rein psychische oder posttraumatisch verursachte erek­tile Dysfunktionen. Dazu zählen Hypogonadismus oder Hyperprolactinämien. Die meisten Patienten werden aber nicht aufgrund bestehender Grunderkrankungen therapiert.

 

PDE-5-Hemmer als Substanzklasse der Wahl

Als first-line-Therapie gilt heute der Einsatz von PDE-5-Hemmer (die Wirkstoffe Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil. Das PDE-5-Enzym hydrolisiert zyklisches Guanosin-Mo­nophosphat im Corpus cavernosum. Die Inhibition von PDE-5 führt zu einer Steigerung des arteriellen Blutflusses und einer Relaxation der glatten Muskelfasern. PDE-5-Hemmer sind keine primären ­Initiatoren einer Erektion. Es muss also eine sexuelle Stimulation erfolgen, damit der PDE-5-Hemmer die Erektion ermöglichen kann:

Sildenafil. Die Wirkung setzt 30–60 Minuten nach Verabreichung ein und ermöglicht eine für die Penetration ausreichende Rigidität des Gliedes. Sildenafil wird in Dosierungen zu 25, 50 und 100mg angeboten, wobei die Startdosis üblicherweise bei 50mg liegt und dann je nach Ansprechen des Patienten titriert wird. Die Wirkung hält etwa 12 Stunden an. Bei korrekter Anwendung wird Sildenafil gut vertragen und ist nebenwirkungsarm. Studien ergaben nach 24-wöchiger Gabe eine Verbesserung der Erektion bei 77% der Patienten.

Tadalafil. Die Wirkung von Tadalafil setzt nach etwa 30 Minuten ein, hält aber bis zu 36 Stunden an. Im Gegensatz zu Sildenafil gibt es keine Interaktionen durch fetthaltiges Essen. Die Startdosis liegt hier bei 10mg, wobei auch 20mg Tabletten im Handel sind. Studien ergaben nach 12 Wochen in der 20mg Dosierung ­eine Erektion bei 81% der Patienten. Auch bei speziellen Patientengruppen, z.B. Diabetikern, zeigten sich Erfolgsraten von bis zu 64% im Vergleich zu 25% in der Placebogruppe.

Vardenafil. Vardenafil ist ebenfalls nach etwa 30 Minuten effektiv, die Wirkung wird aber durch fetthaltiges Essen herabgesetzt. Die empfohlene Startdosis liegt bei 10mg, auf dem Markt sind noch 5mg und 20mg-Dosierungen. Über eine zufriedenstellende Erektionsfähigkeit wurde in ersten Studien bei 80% in der 20mg Dosierung berichtet. Auch bei Diabetikern verbesserte sich die Erektion bei 72% im Vergleich zu 13% in der Kontrollgruppe.

Avanafil.Die Wirkung von Avanafil kann bereits innerhalb von 15 Minuten einsetzen und über 6 Stunden lang andauern. Die Startdosis von Avanafil liegt bei 100 mg und wird etwa 30 Minuten vor der sexuellen Aktivität eingenommen. Je nach individuellem Ansprechen und Verträglichkeit kann die Dosis auf 200 mg erhöht oder auf 50 mg reduziert werden.

Die Patienten sollten zu Therapiebeginn über die jeweiligen Vor- bzw. Nachteile bezüglich Wirkungseintritt und Wirkungsdauer sowie bezüglich der möglichen Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Für die Präparatwahl wird auch die gewünschte Anzahl des Sexualverkehrs pro Woche ausschlaggebend sein.

 

PDE5-Hemmer und Sicherheitsaspekte

Ergebnisse klinischer Studien haben für keines der Präparate einen Anstieg von Myokard­infarkten nachgewiesen. Die Kombination mit Nitraten, die zur Behandlung von Angina pectoris-Beschwerden eingesetzt werden, sind eine absolute Kontraindikation für den Einsatz von PDE-5-Hemmer. Diese führen zu einer cGMP-Akkumulierung, und daraus folgend eventuell zu einem starken Blutdruckabfall. Auch andere orale antihypertensive Medikamente stehen in Wechselwirkung zu PDE-5-Hemmer, allerdings war hier der beobachtete Blutdruckabfall durchwegs gering. Auch viele andere Medikamente, zum Beispiel HIV-Proteaseinhibitoren, Erythromycin und Ketoconazol weisen Wechselwirkungen mit PDE-5-Hemmer auf. Sie können den Blutspiegel von PDE-5-Hemmer erhöhen, weshalb eine niedrigere Dosierung bei gleichzeitiger Einnahme dieser Medikamente empfohlen wird.

 

Alternative Therapien

Apomorphin ist eine zentral wirksame Substanz, die ebenfalls gegen erektile Dysfunktion eingesetzt wird. Dies geschieht durch eine Verstärkung der zentralen Steuerung der Erektion. Die Effektivität dieser Therapie liegt zwischen 28 und 55%. Durch eine sehr rasche Resorption hält die Erektion jedoch nur etwa 20 Minuten an. Vergleichstudien mit Sildenafil haben gezeigt, dass Apomorphin eine signifikant niedrigere Effektivität in der Therapie der ED besitzt.

Auch andere orale Therapeutika, beispielsweise Yohimbin, haben in randomisierten Placebostudien keine signifikante Verbesserung der ED zeigen können. Patienten, die nicht auf diese orale first-line-Therapie ansprechen, kann eine second-­line-Therapie angeboten werden, basierend auf intracavernös zu applizierenden Substanzen.

Papaverin war das erste Medikament, das zur intracavernösen Injektionstherapie verwendet wurde, aufgrund von Nebenwirkungen aber heute nicht mehr als Monotherapie eingesetzt wird. Die Kombination aus Papaverin (7,5–45mg) und Phentolamin (0,25–1,5mg) zeigte ­eine gute Effektivität in der Therapie der ED, mit Effektivitäts­raten von bis zu 90%, wobei Nebenwirkungen wie die Fibrosierung der Schwellkörper (10%) oder Priapismen auftraten.

Alprostadil ist ein Medikament, das zur intracavernösen ED-Therapie zur Verfügung steht. Die Behand­lungs­­dosis liegt zwischen 5 und 40μg. Die Erektion setzt nach 5–15 min ein und dauert dosisabhängig an. Die Erfolgsrate liegt bei Alprostadil bei etwa 70%, Nebenwirkungen wie Penisschmerzen (11%), verlängerte Erektionen (5%) und Priapismus (<1%) können auftreten. Bei dieser Therapieform ist die Compliance des Patienten vorrangig. Die drop-out-Quote ist in der Literatur mit bis zu 68% beschrieben, wobei die meisten Patienten die Therapie in den ers­ten drei Monaten abbrechen.

Die häufigsten Abbruchkriterien waren Angst vor der Selbstinjektion (23%) oder Angst vor Schmerzen und Komplikationen (22%). Trotzdem sollte die intracavernöse second-line-Therapie bei Responseversagern der oralen PDE5-Hemmer angeboten werden, da die allgemeine Erfolgsrate mit bis zu 80% sehr hoch liegt.

 

Penisimplantate

Als third-line-Therapie bleiben noch die Penisimplantate, wobei man semirigide von hydraulischen Implantaten unterscheidet. Dies führt zu den höchsten ­Zufriedenheitsraten bei ED-Patienten, weil hier eine permanente Problemlösung angeboten werden kann. Komplikationen implantierbarer Komponenten sind einerseits Materialversagen und andererseits ein erhöhtes Infektionsrisiko.

 

Fazit. Den größten Fortschritt in der Therapie der ED hat im letzten Jahrzehnt zweifelsfrei der Einsatz der oralen Pharmakotherapie gebracht. PDE-5-Hemmer verfügen über eine hohe Effektivität, hohe Sicherheit und geringe Nebenwirkungen.

Für Patienten, die keinen Benefit aus der oralen Therapie haben, kommen intracavernös zu applizierende Substanzen sowie Penis­implantate als weitere Therapieoption in Frage. Die optimale Therapie für Patienten mit ED muss effizient, nebenwirkungsarm, zeitlich optimal steuerbar und einfach in der Handhabung sein.

Quelle und weitere Informationen:

Erektile Dysfunktion – Moderne Behandlungsoptionen. Dr. Christopher Springer, Univ.-Prof. Dr. Walter Stackl. MEDMIX 1-2/2008

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/erectiledysfunction.html

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About Author

Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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