Zwischen Diabetes und Hypertonie bestehen komplexe pathophysiologische Interaktionen, die neben Herz-Kreislauf besonders auch an der Niere zur Manifestation kommen.
Dem Diabetes mellitus Typ II liegen komplexe Interaktionen zwischen genetischen Einflussgrößen, Lebensgewohnheiten und altersbedingten Störungen im Glukosemetabolismus zugrunde. Andererseits ist die essentielle Hypertonie per se als Folgeerkrankung einer metabolischen Störung zu betrachten. Im Zusammenhang von Diabetes und Hypertonie liegt bei über der Hälfte der Typ II Diabetiker bereits bei Stellung der Diagnose ein manifester Hypertonus und/oder eine fortgeschrittene kardiovaskuläre Erkrankung vor.
Die Bedeutung von RAS beim diabetischen Gefäßschaden
In zahlreichen experimentellen Studien zu Diabetes und Bluthochdruck konnte gezeigt werden, dass neben den bekannten renalen Effekten das Renin-Angiotensinsystem (RAS) als lokaler Gewebsfaktor eine zentrale Stellung in der Pathogenese der Artherosklerose einnimmt. Neben einem direkten Effekt auf das Endothel wird dem Angiotensin auf verschiedenen Ebenen ein makrophagenstimulierender Einfluss nachgesagt. Weiters ist dieses Hormon ein wesentlicher Wachstumsmediator für die glatten Muskelzellen in der Gefäßmedia. Bei einer diabetischen Nephropathie konnten ähnlich proliferative Effekte auch in den aktivierten Mesangiumzellen beobachtet werden, die früher oder später zur Glomerulosklerose und damit zur manifesten chronischen Niereninsuffizienz führen (»Renales Remodeling«). Für die meisten dieser Pathophysiologien ist der AT-1-Rezeptor verantwortlich, der bekanntermaßen eine periphere Vasokonstriktion vermittelt, und zusätzlich über das Aldosteron das Blutvolumen reguliert.
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Hypertonie
Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielen eine große Rolle bei der Morbidität und Mortalität von Patienten mit Diabetes mellitus. Bluthochdruck wiederum ist ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und seine Prävalenz ist bei Diabetes mellitus erhöht. Daher ist die Erkennung und Behandlung von erhöhtem Blutdruck (BP) ein kritischer Bestandteil der umfassenden klinischen Behandlung von Diabetikern. Trotz erheblicher Fortschritte in unserem Verständnis der Pathogenese und Behandlung des Bluthochdrucks wird die pharmakologische Behandlung des Bluthochdrucks weiterhin diskutiert, insbesondere in Hochrisikogruppen wie bei Patienten mit Diabetes mellitus mit und ohne chronischer Nierenerkrankung (CKD).
Nierenschaden durch Diabetes und Hypertonie
Die Ätiologie der diabetischen Nephropathie ist mulifaktoriell. Als eigentlichen Auslöser für die typischen Veränderungen an der glomerulären Basalmembran hat man die chronische Hyperglykämie verantwortlich gemacht, wobei eine begleitende Hypertonie als wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer Makroangiopathie gilt. Interessanterweise hat die Hyperlipidämie nur eine geringe pathognomische Bedeutung. Eine genetische (familiäre) Disposition wird in der Literatur kontroversiell diskutiert und scheint nur einen minimalen Einfluss zu besitzen.
Nicht unwesentlich in der Manifestation eines diabetischen Nierenschadens ist eine durch die Adipositas per se verursachte hypertensive Regulationsstörung in der Niere. Neben den bekannten direkten Auswirkungen eines gestörten Fett- und Glukosestoffwechsels kommt es zu einer erhöhten RAS- und Sympathikusaktivität. Daneben bewirkt eine direkte Kompression der Nierenmedulla eine zusätzliche renale Vasokonstriktion und damit eine weitere Propagation des glomerulären Schadens.
Eine verstärkte tubuläre Natriumrückresorption führt über eine Expansion des Blutvolumens zu einem erhöhten arteriellen Blutdruck und in weiterer Folge zu einem erhöhtem Druck im kapillären Filtersystem. Studien konnten zeigen, dass der hypertensive Effekt eines übermäßigen Kochsalzkonsums direkt proportional zum Körpergewicht steht.
Problem Mikroalbuminurie bei Diabetes und Hypertonie
Charakteristisch für den frühzeitigen Nierenschaden sind – als Zeichen einer endothelialen Dysfunktion – Polyanionenreaktionen (z.B. durch Proteoglykane) an der glomerulären Basalmembran, die sich primär als Verlust der physiologisch negativen Ladung und sekundär durch eine Basalmembranverdickung mit Zunahme des Porendurchmessers auswirken. An sich sind diese funktionellen Poren im Durchmesser kleiner als die kleinsten im Blut zirkulierenden Proteine, die ebenfalls negativ geladenen Albuminmoleküle. Diese elektrochemischen Gegebenheiten verhindern den dauernden Verlust von Albumin über den Harn.
In der Frühphase einer diabetischen Nephropathie findet sich harnchemisch immer eine zunehmende Albuminurie, die sehr gut mit dem Ausmaß der glomerulären Veränderungen korreliert. In diesem Fall spricht man auch von einer selektiven Proteinurie, die sich erst in weiterer Folge durch die Progredienz der morphologischen Veränderungen zu einer unselektiven Proteinurie entwickelt. Aus diesem Grund muss der frühe Nachweis einer (Mikro)albuminurie das diagnostische Ziel bleiben, wobei ein Schaden auf dieser Ebene prinzipiell noch rückbildungsfähig ist. Im internationalen Vergleich findet sich beim Typ I Diabetes eine Prävalenz von ~30% (range: 5–40), beim Typ II eine Prävalenz von ~ 40% (range: 10–80).
Der prädektive Wert des Nachweises einer Mikroalbuminurie für eine kardiovaskuläre Mitbeteiligung wird beim Typ II Diabetes im Vergleich mit dem Typ I relativ hoch bewertet. Interessanterweise finden sich umgekehrte statistische Zusammenhänge in Bezug auf eine Beurteilung des renalen Risikos. Einzelne klinische Studien bei Typ I Diabetikern konnten zeigen, dass das Blutdruckverhalten ein signifikanter Risikoindikator für die Entwicklung einer Mikroalbuminurie darstellt. Nimmt man die essentielle Hypertonie als isolierten Risikofaktor für eine Albuminurie heran, findet sich in der westlichen Welt eine Prävalenz von ~ 25 % (range: 5–40) mit ähnlichen prädektiven Werten für eine kardiovaskuläre/renale Mitbeteiligung wie beim Typ II Diabetes.
Die ischämische Nephropathie
Gerade bei den Typ II Diabetikern kann man eine hohe Rate an hämodynamisch signifikanten Nierenarterienstenosen (NAST) beobachten. Die Literatur gibt sie mit einer Häufigkeit von 7–15% an. Zu den zusätzlich bekannten Risikofaktoren für eine atherosklerotische NAST zählen u.a. eine langjährige (instabile) Hypertonie, das höhere Lebensalter per se, eine bereits vorbestehende (vaskuläre) Niereninsuffizienz, ausgeprägte extrarenale atherosklerotische Veränderungen (Carotisstenose!), bereits manifeste Zeichen einer Herzinsuffizienz und ein chronischer Nikotinabusus (> 25pyr).
Zu den typischen klinischen Hinweisen zählt das plötzliche Auftreten einer ausgeprägten Hypertonie mit konstant hohen diastolischen Werten bei einer fehlenden positiven Familienanamnese. Auch bei einem langjährigen, medikamentös schlecht einstellbaren Hypertonus sollte an das Vorliegen einer NAST gedacht werden. Ebenso ist die Kombination einer fortgeschrittenen allgemeinen Artherosklerose mit einem hohen Lebensalter ein guter Hinweis. Als Therapie der Wahl hat sich in den letzten Jahren eine im Rahmen der diagnostischen Angiographie durchgeführte PTA der Nierenarterien (± Stent) durchgesetzt.
Gute Erfolgschancen bestehen bei einer Nierengröße über 9cm und einem weitgehend intakten Parenchym. In der Regel ist ein normaler Blutdruck trotz hochgradiger (> 75%) NAST bds. keine Indikation für eine invasive Intervention. Bei einem Se-Kreatinin > 4mg/dl sind die prognostischen Aussichten nach einer Revaskularisation an sich sehr schlecht, außer wenn angiographisch Kollaterale nachgewiesen werden können.
Literatur:
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Quellen:
Diabetes und Hypertonie. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Wirnsberger. MEDMIX 4/2006
