MEDMIX 05/2009

MEDMIX 05/2009

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist und als Folge eine vermehrte Knochenbrüchigkeit (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001) auftritt.
Die folgende Übersicht soll einen kurzen Überblick zu Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie von Osteoporose bei Männern sowie die Darstellung von Unterschieden zur Osteoporose bei Frauen bringen.

Epidemiologie
Weltweit leiden etwa 200 Millionen Frauen an Osteoporose, Tendenz steigend. Zahlenmäßig ist Osteoporose bei Frauen häufiger als bei Männern. So kann die Prävalenz von Osteoporose bei 60–70-jährigen Frauen mit einem Drittel, bei über 85-jährigen Frauen mit zwei Drittel angenommen werden. Bei über 50-jährigen Männern ist jedoch nur jeder achte von Osteoporose betroffen. Die Ursachen für die unterschiedliche Häufigkeit von Osteoporose bei Frauen und Männern liegen vor allem im raschen Knochenverlust nach der Menopause und in der höheren Lebenserwartung von Frauen begründet.
Osteoporotische Frakturen nehmen bei beiden Geschlechtern mit dem Alter zu, die Zunahme des altersabhängigen Frakturrisikos ist jedoch bei Frauen höher als bei Männern. Betreffend einer klinisch relevanten Wirbelkörperfraktur wird das Risiko für eine Frau dreimal so hoch eingeschätzt als bei einem Mann. Das Risiko, im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur (distaler Radius, Hüfte, Wirbelkörper) zu erleiden, wurde für eine 50-jährige kaukasische Frau in den USA mit etwa 40%, für einen 50-jährigen kaukasischen Mann mit nur 13%, errechnet. Epidemiologische Studien haben jedoch gezeigt, dass bei etwa jedem zehnten älteren Mann atraumatische Wirbelkörperdeformitäten vorliegen.
Osteoporotische Frakturen bedingen Schmerzen, körperliche Beeinträchtigungen mit Funktionseinbußen und führen im Extremfall zur Immobilität. Durch osteoporotische Frakturen erhöht sich auch die Mortalität, wobei hier geschlechtsspezifische Unterschiede erhoben werden konnten. Nach Hüftfrakturen war die Mortalität bei Männern vierfach höher als bei Frauen, bei vertebralen Frakturen ergaben sich keine relevanten Geschlechtsunterschiede bezüglich der Mortalität.

Pathophysiologie
Die maximale Knochenmasse ist bei Männern etwa um 25% höher als bei Frauen. Des Weiteren weisen Frauen und Männer Unterschiede in der Knochengeometrie auf. Die größeren Durchmesser der Wirbelkörper und langen Röhrenknochen bei Männern stellen einen bis vor kurzem unterschätzten Schutzfaktor gegenüber osteoporotischen Frakturen dar. Auch der geringere altersabhängige Knochenverlust bei Männern basiert auf einer stärkeren periostalen Knochenneubildung.
Bei der Frau führt ein Östrogenmangel innerhalb von wenigen Jahren nach der Menopause zu einem raschen Knochenverlust, insbesondere am trabekulären Knochen. Osteoporotische Frakturen treten dann typischerweise 10–15 Jahre später auf. Die Entwicklung einer Osteoporose beim Mann scheint dem gegenüber von komplexerer Natur zu sein, wobei bei Männern eine Osteoporose ebenfalls primär durch einen Mangel an Sexualhormonen bedingt sein kann. Anders jedoch als bei Frauen, bei denen es durch den raschen Abfall von Östrogen nach der Menopause auch zu einem deutlichen Knochenverlust innerhalb von wenigen Jahren kommt, kommt es bei Männern nur zu einer langsamen Verminderung der Sexualhormone. Das Knochengewebe bei Männern besitzt mehr Östrogen- als Testosteronrezeptoren. Neben einem Testosteronmangelzustand wird somit diskutiert, dass auch erhöhte Spiegel von Sexual Hormone Binding Globuline (SHBG) mit daraus verminderter Menge an frei verfügbarem Testosteron sowie ein Ostrogenmangelzustand mögliche Ursachen für die männliche Osteoporose sind.
Von einer sekundären Osteoporose spricht man, wenn spezifische Erkrankungen bzw. Ursachen, die zu einer Osteoporose führen, vorliegen. Sekundäre Osteoporosen sind die Folge von verschiedenen Erkrankungen (z.B. Hyperthyreose, Hyperprolaktinämie, multiples Myelom), Medikamenten (Cortison, L-Thyroxin, Psychopharmaka, antiandrogene Therapie beim Prostatakarzinom) oder Lebensumständen (z.B. chronischer Alkoholkonsum). Die Häufigkeit sekundärer Osteoporose ist geschlechtsabhängig unterschiedlich. Ein Großteil der Männer mit Osteoporose weist eine sekundäre Osteoporose auf, wobei chronischer Alkoholkonsum, starker Nikotinkonsum, Cortisontherapie, Hypogonadismus, Hyperthyreose, Lebererkrankungen sowie maligne Erkrankungen am häufigsten sind. In verschiedenen Studien lag der Anteil an Männern mit sekundärer Osteoporose zwischen 50 und 70%. Bei Frauen ist der Anteil deutlich niedriger. Die überwiegende Mehrzahl der Frauen hat eine Osteoporose auf der Basis eines postmenopausalen Östrogenmangels.

Diagnostik
Eine Osteoporose bei der postmenopausalen Frau liegt laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) dann vor, wenn in der Osteodensitometrie die Knochenmineraldichte um 2,5 Standardabweichungen (SD) unter dem statistischen Mittelwert gesunder prämenopausaler Frauen liegt (T-Score). Zur messtechnischen Beurteilung von Osteoporose bei Männern bzw. prämenopausalen Frauen gibt es keine vergleichbare Definition. In der klinischen Praxis wird folglich, in Ermangelung einer eigenen Definition für diese Gruppen, in der Regel die gleiche Beurteilung für Männer wie für prämenopausale Frauen angewandt.
Die Diagnostik einer Osteoporose weist bei Frauen und Männern keine geschlechtsspezifischen Unterschiede auf. Da jedoch sekundäre Osteoporoseursachen bei Männern deutlich häufiger vorliegen als bei Frauen, sollte bei Männern mit unklarer Osteoporose (z.B. keine medikamentösen Ursachen erhebbar, keine negativen Lebensstilfaktoren wie Alkoholabusus) eine umfassendere osteologische Abklärung durchgeführt werden, die auch die Abklärung in Richtung möglicher zugrundeliegender Erkrankungen mit einschließt.

Therapie
Die Basis der medikamentösen Therapie einer Osteoporose ist eine ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D. Die typische Ernährung in Mitteleuropa beinhaltet etwa 550 mg Calcium und 100 E Vitamin D. In der aktuellen Literatur werden jedoch bei Osteoporose 1.000 mg Calcium und zumindest 800 Einheiten Vitamin D täglich empfohlen, womit eine tägliche medikamentöse Ergänzung mit Calcium und Vitamin D einzufordern ist. Neben der Basistherapie stehen auch verschiedene Medikamente zur spezifischen osteologischen Therapie der Osteoporose zur Verfügung. Medikamentöse Therapien der Osteoporose sind für die postmenopausale Frau am besten untersucht. Alle am Markt befindlichen Medikamente wurden in großen Studien für diese Patientengruppe untersucht, dem gegenüber sind Studiendaten für die Behandlung der männlichen Osteoporose deutlich begrenzter.
Für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose stehen aktuell in Österreich verschiedene Bisphosphonate zur Verfügung, die entweder oral (Alendronat 10 mg/Tag bzw. 70 mg/Woche, Risedronat 5 mg/Tag bzw. 35 mg/Woche) oder parenteral (Ibandronat 3 mg/3 Monate, Zolendronat 5 mg/1 Jahr) zugeführt werden können. Weitere Therapieoptionen umfassen das SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) Raloxifen (60 mg/Tag), Strontiumranelat (2 g/Tag) und die osteoanabole Therapie mit Teriparatid (Parathormonfragment rhPTH 1–34, 20 µg/Tag) bzw. Parathormon (PTH 1–84, 100 µg/Tag). Nicht zu vergessen ist die Hormonersatztherapie (HRT) als weitere Option direkt nach der Menopause, wobei in Anbetracht der Ergebnisse der WHI-Studie der Einsatz lediglich zur Behandlung von begleitenden Wechselbeschwerden für die maximale Dauer von vier Jahren und in Abwägung einer Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen sollte. Als »second line«-Therapie ist noch Calcitonin anzuführen, die jedoch unter Berücksichtigung der Datenlage zu diesem Medikament nur in speziellen Fällen (frische osteoporostische Fraktur mit zeitlich limitierter Therapiedauer von sechs Wochen, Kontraindikationen gegen alle anderen zuvor genannten Präparate) anzuwenden ist.
Zur Therapie der männlichen Osteoporose sind in Österreich laut Austria Codex nur einige wenige Präparate offiziell zugelassen. Drei der vier am Markt befindlichen Bisphosphonate beinhalten offiziell auch die Therapieoption »männliche Osteoporose«. Interessanterweise sind jedoch nur einige der möglichen Darreichungsformen für die Indikation der männlichen Osteoporose zugelassen (Alendronat 10 mg/Tag; Risedronat 35 mg/Tag; Zolendronat 5 mg/1 Jahr). Neben der Bisphosphonattherapie besteht auch für Teriparatid eine offizielle Zulassung zur Therapie der männlichen Osteoporose. Natürlich wäre auch eine off-label-Therapie mit anderen Darreichungsformen der Bisphosphonate, Parathormon 1–84 und Strontiumranelat denkbar.
Bei Männern mit Testosteronmangel kann eine Osteoporose auch mit Testosteron (i.m. monatlich oder Pflaster/Gel täglich) behandelt werden, nachdem zuvor eine PSA-Bestimmung durchgeführt und ein Prostatakarzinom ausgeschlossen wurde. Auch sind regelmäßige urologische Verlaufskontrollen unter einer Testosterontherapie einzufordern.
Weitere wichtige Therapiesäulen der Osteoporose sind die Behandlung von Grunderkrankungen bei sekundärer Osteoporose, die medikamentöse Schmerztherapie sowie alle nicht-medikamentösen Maßnahmen. Dies beinhaltet einerseits präventive Maßnahmen, die Osteoporose vorbeugen (z.B. regelmäßige körperliche Aktivität) bzw. mögliche Frakturen verhindern sollen (Behandlung von Risikofaktoren betreffend Stürzen – z.B. Herzrhythmusstörungen, Augenerkrankungen, neurologische Erkrankungen), andererseits alle chirurgischen Maßnahmen inklusive Vertebroplastie bzw. Kyphoplastie und nachfolgende physikalische Therapien bei eingetretenen Frakturen.
Literatur beim Verfasser.

Univ.-Doz. Dr. Peter Mikosch
1. Medizinische Abteilung,
LKH Klagenfurt
peter.mikosch@lkh-klu.at

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