MEDMIX 05/2009

MEDMIX 05/2009

Neben dem Alter sind insbesondere die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit wichtige Indikatoren für Harninkontinenz, hinzu kommen Risikofaktoren wie Depression, COPD, Prostataleiden und in diesem Zusammenhang durchgemachte Eingriffe, Schlaganfälle und/oder Obstipation. Insbesondere ein Eingriff im Rahmen eines Prostatakarzinoms kann die Wahrscheinlichkeit einer darauffolgenden Harninkontinenz stark erhöhen.
Die häufigste Form der Harninkontinenz ist die Dranginkontinenz, die mit Harnverlust bei einem starken Harndranggefühl verbunden ist. Bei einer Überlaufinkontinenz kommt es zu unkontrolliertem Harnverlust, wenn die Blase übervoll und keine kontrollierte Entleerung mehr möglich ist. In vielen Fällen besteht eine Harninkontinenz nur temporär, d.h. kontinente und inkontinente Phasen wechseln einander ab. Dies tritt bei etwa einem Drittel der zuhause wohnenden, älteren inkontinenten Patienten sowie der Hälfte der hospitalisierten inkontinenten Patienten auf. Die häufigsten Ursachen sind u.a. Harnwegsinfekte, Delirium, Depression, aber auch einige Medikamente sowie die im Alter immer weiter fortschreitende Detrusordegeneration. Diese führt infolge einer Übererregbarkeit des Blasenmuskels zu unwillkürlichen Detrusorkontraktionen mit oder ohne Harnabgang (motorische Harninkontinenz). Unterschieden werden muss in jedem Falle zwischen einer symptomatischen Dranginkontinenz (z.B. infolge eines Prostatakarzinoms), einer direkten Blasenerkrankung (z.B. Blasenentzündung, Tumor, Steine) und Hirnleistungsstörungen mit Kontrollverlust des Miktionszentrums im Hirnstamm (ungehemmte neuropathische Blase, supraspinale Reflexinkontinenz).
Das Risiko einer temporären Inkontinenz ist noch größer, wenn altersbedingte oder pathologische Funktionsstörungen bzw. morphologische Veränderungen des unteren Harntrakts bestehen. Die Bedeutung der temporären Harninkontinenz liegt nicht nur in ihrem häufigen Vorkommen, sondern auch darin, dass bei Nichtbeseitigung ihrer Ursachen ein dauerhafter, unfreiwilliger Harnabgang mit all seinen Folgen resultieren kann.

Therapie der ersten Wahl
Therapie der ersten Wahl ist nach wie vor jene mit Anticholinergika, allen voran Trospiumchlorid, in Kombination mit Verhaltenstraining. Die verschiedenen verfügbaren Anticholinergika unterscheiden sich in erster Linie durch ihr jeweiliges Nebenwirkungsprofil voneinander.
Wichtig bei allen Anticholinergika ist der Beginn mit kleinen Dosen, die langsam entsprechend der Wirkung und Verträglichkeit gesteigert werden. Da die Symptome mit dem Alter häufiger auftreten und die Betroffenen meist auch aus anderen Indikationen bereits Medikamente einnehmen, muss man bei der Verschreibung an mögliche Interaktionen denken.
Das Ausmaß und die Art der Verstoffwechselung spielen dabei eine besondere Rolle. Deutliche Unterschiede bestehen in diesem Zusammenhang zwischen den tertiären Verbindungen (Tolterodin, Propiverin und Oxybutynin) und der quartären Aminverbindung Trospiumchlorid. Bei fehlender Liquorgängigkeit finden sich nur bei Trospiumchlorid keine zerebralen-neurologischen Nebenwirkungen und keinerlei Beeinflussung der Schlafepisoden. Ebenso treten bei Trospiumchlorid im Vergleich zu den übrigen Anticholinergika keine Interaktionen über das hepatische Zytochrom-P-450-System und damit verbundene Arzneimittelinteraktionen auf.
Gerade bei Wirkstoffen gegen alterstypische Erkrankungen wie Depressionen, Angstzustände, Hypertonie, KHK und Morbus Parkinson, die über das Zytochrom-P-450-Enzym-System verstoffwechselt werden, kann es durch tertiäre Anticholinergika zu Interaktionen kommen. In der täglichen Praxis führt die Therapie der hyperaktiven Blase mit Trospiumchlorid daher zu einer höheren Arzneisicherheit bei älteren, zum Teil multimorbiden Patienten.
Trospiumchlorid wirkt speziell an den Muscarinrezeptoren im Bereich der Harnblase. Die Substanz verdrängt den körpereigenen Botenstoff Acetylcholin an den Rezeptoren und unterdrückt damit dessen Wirkung.
Häufiger starker bzw. plötzlicher Harndrang bei der Dranginkontinenz entsteht, weil die harnaustreibende Muskulatur sich anspannt, noch bevor die Blase ausreichend gefüllt ist. Trospiumchlorid wirkt hier durch Hemmung der Muskelanspannung entgegen.

Aktuelle Therapie-Alternative
Etwa 30% der Patienten sprechen nicht oder nur ungenügend auf eine kombinierte Therapie aus Anticholinergina und Miktionstraining an. Ein möglicher Grund für das Nicht-Ansprechen ist ein Defekt der Glykosaminoglykan-Schicht. In diesem Fall eignen sich Instillationen mit Chondroitinsulfat. Mittels einer solchen Instillationstherapie kann die Blasenschutzschicht vorübergehend ersetzt und die Symptomatik verbessert werden. Chronische Blasenentzündungen haben häufig eine Gemeinsamkeit: Die innere Schutzschicht der Blasenwand – die Glykosaminoglykan-Schicht (GAG-Schicht) – ist defekt. „Diese Schicht ist dafür zuständig, die Blasenschleimhaut vor reizenden Stoffen aus dem Harn zu schützen. Wenn die GAG-Schicht defekt ist, können Reizungen entstehen,“ so Univ.-Prof. Dr. Helmut Madersbacher vom Landeskrankenhaus-Universitätskliniken Innsbruck. Das verursacht Beschwerden. Ein starker, schwer zu unterdrückender Harndrang steht dabei an erster Stelle (imperativer Harndrang). „Chondroitinsulfat – ein natürlicher Bestandteil der GAG-Schicht – legt sich wie ein flüssiges Pflaster auf die defekten Stellen und baut die wichtige Blasenschutzschicht vorübergehend wieder auf,“ so Prof. Madersbacher. Die Instillationen werden vom Urologen ambulant durchgeführt; dabei wird mit Hilfe eines Katheters die Lösung in die zuvor entleerte Blase eingeführt. Dort sollte das Medizinprodukt für mindestens eine halbe Stunde gehalten werden. Wie oft und über welchen Zeitraum Instillationen mit Chondroitinsulfat durchgeführt werden, richtet sich nach der Intensität der Symptome. Zu Beginn der Behandlung haben sich 4–6 Anwendungen in einem wöchentlichen Abstand bewährt. Danach wird die Therapie auf eine Anwendung pro Monat umgestellt. Die Instillationen ermöglicht zudem, dass sich die Blasenwand erholen und regenerieren kann.

Fazit
Trospiumchlorid und Chondroitinsulfat bieten einer breiten Patientenpopulation sehr gute Therapiemöglichkeiten der Harninkontinenz.
Der Weg bis zu einer medikamentösen Therapie ist jedoch oft weit, denn häufig wagen Betroffene den Schritt zum Arzt nicht, sondern isolieren sich. Insbesondere ältere Patienten, die mit der Angst vor Immobilität und Verlust der Lebensqualität konfrontiert sind, leiden somit nicht nur physisch, sondern auch psychisch. Die wachsende Aufklärung durch die Medien kann hier ebenso helfen, verbale Tabus zu brechen, wie das Internet, das für immer mehr Ältere längst kein unbekanntes Terrain mehr ist. Dementsprechend entstehen seit einiger Zeit interaktive Webseiten, auf denen sich Betroffene anonym austauschen und über ihre Erfahrungen berichten können. Die Erkenntnis, mit seinen Problemen nicht allein zu sein, erleichtert oft den Weg zum Arzt und erst hier kann die Therapie tatsächlich einsetzen.

www.kontinenz-gesellschaft.de

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