MEDMIX 05/2009

MEDMIX 05/2009

Themenkomplex Asthma
Eine wichtige Rolle nahm das Thema »Asthma« auf dem Kongress ein, es wurden zahlreiche Studien zur Wirksamkeit und zum Sicherheitsprofil unterschiedlicher Behandlungsmethoden präsentiert. Aktuelle Richtlinien empfehlen bei leichtem und schwerem Asthma zuerst eine Behandlung mit inhalierten Corticosteroiden (ICS) und langwirksamen Beta-2-Mimetika (LABA); bleibt die erwünschte Wirkung aus, können andere Therapien hinzugezogen werden.

LABA, SABA oder ICS?
Obwohl LABA zum Standard in der Asthma-Therapie gehören, ist deren Sicherheit nicht unumstritten. Problematisch sind in diesem Zusammenhang zahlreiche (Schein-)Korrelationen, etwa zwischen der Schwere der Erkrankung und der Behandlungsform und dementsprechend auch mit dem Mortalitätsrisiko. Eine LABA-Monotherapie sollte nach derzeitigem Wissensstand vermieden werden. Liegt eine entsprechende Indikation vor, so sollten LABA immer mit inhalierten Kortikosteroiden kombiniert werden.
Eine britische Studie befasste sich mit dem Auftreten von Asthma-bedingten Komplikationen und Todesfällen im Vergleich dreier Behandlungsformen – LABA, kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (SABA), und inhalierte Corticosteroide (ICS). Dabei wurden hinsichtlich des Risikos (Krankenhauseinweisungen bzw. Todesfälle durch Asthma) keine großen Unterschiede zwischen den Therapien festgestellt. Auch das Herzinfarktrisiko war bei allen drei Behandlungsarten etwa gleich hoch. Das höchste Komplikations- und Mortalitätsrisiko trat bei allen Therapieformen zum einen bei Patienten auf, deren Erkrankung erst kürzlich diagnostiziert worden war, zum anderen bei Langzeit-Patienten.

Nutzen der Bronchialen Thermoplastie
Kanadische Forscher präsentierten die Ergebnisse der placebo-kontrollierten Doppelblind-Studie AIR2 (Asthma Intervention Research 2) zur Sicherheit und Effektivität der Bronchialen Thermoplastie. Die minimal invasive Behandlung, bei der Wärmeenergie bronchoskopisch appliziert wird, führt zu einer Verminderung der Fähigkeit zur Bronchokonstriktion. Der Eingriff erwies sich bei Erwachsenen mit starkem Asthma, deren Symptome durch die Standardmedikation nicht zufriedenstellend gelindert werden konnten, als sehr effektiv und erzielte eine Verbesserung der Lebensqualität. Insgesamt traten in der mit Bronchialer Thermoplastie behandelten Gruppe Asthma-Anfälle um 32% seltener auf; die Anzahl der Notaufnahmen wurde sogar um 84% reduziert.

Neue Rhinoviren ausschlaggebend bei kindlichem Asthma
In einer Studie der University of Western Australia in Perth hatten über 90% der Kinder im Alter zwischen zwei und 16 Jahren zum Zeitpunkt einer Asthma-Attacke eine Atemwegsinfektion, und zwar zu 84,6% mit dem humanen Rhinovirus (HRV). 26% der festgestellten humanen Rhinoviren waren bereits bekannt; 74% gehörten neuen Typen, der Rhinovirus Gruppe C (HRVC), an. Rhinoviren – vor allem der neue C-Stamm – sind demnach für Attacken stärker verantwortlich als bisher geglaubt und verursachen signifikante Morbidität bei Kindern mit Asthma.

Volkskrankheit COPD
Ein weiterer Schwerpunkt widmete sich der Lungenerkrankung COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Durch eine chronischen Entzündung und Verengung der Bronchien kommt es dabei zu einer Behinderung der Luftzufuhr und in weiterer Folge zu einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Typische Symptome der klassischen Raucherkrankheit sind chronischer Husten, Auswurf sowie Dyspnoe. Im Anfangsstadium treten allerdings kaum Beschwerden auf, weshalb es eine sehr hohe Dunkelziffer gibt. Schätzungen zufolge sind in Österreich mehr als ein Viertel aller Über-40-Jährigen betroffen. Zur Therapie der COPD werden für gewöhnlich lang wirksame Bronchodilatoren, Anticholinergika und teilweise auch Cortison-Inhalatoren verwendet. Während die Krankheit nicht heilbar ist, können zumindest Exazerbationen medikamentös verringert und die Lungenfunktion sogar begrenzt verbessert werden. Einige Erweiterungen des therapeutischen Armentariums wurden auf dem Kongress vorgestellt.

Schutz vor Erkältungen und Exazerbationen durch Protonenpumpeninhibitoren
COPD-Patienten leiden nicht nur an Atemnot aufgrund der Verengung der Bronchien, sondern sie sind auch besonders anfällig für wiederkehrende Atemwegsinfektionen. Diese verstärken wiederum die Atemprobleme und können zu einer dauerhaften Verschlechterung der Lungenfunktion führen. Bei mehr als der Hälfte der Patienten scheinen gewöhnliche Rhinoviren der Auslöser für die Exazerbationen zu sein. Die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI), die üblicherweise in der Behandlung von Magen- und Darmgeschwürden oder Refluxösophagitis Verwendung finden, kann das Erkältungsrisiko bei COPD-Patienten aber offenbar verringern.
In einer japanischen Studie erhielten 50 COPD-Patienten ein Jahr lang zusätzlich zu ihren normalen Medikamenten (Bronchodilatoren, Beta-Agonisten, Anticholinergika, teilweise inhalierte Corticosteroide) den gering dosierten Protonenpumpeninhibitor Lansoprazol (15 mg); weitere 50 Patienten waren in der Kontrollgruppe ohne Lansoprazol. Nach dem Herausrechnen von Störfaktoren wie Alter, früheren Influenza-Impfungen und Stadium der COPD zeigte sich, dass die Einnahme von PPI sowohl mit einem geringeren Erkältungsrisiko als auch mit einem geringeren Exazerbationsrisiko einherging. Das Risiko, häufig (> 3 Mal jährlich) an Erkältungen zu erkranken, war in der PPI-Gruppe im Vergleich zu der Kontrollgruppe um 72% reduziert, das Risiko von COPD Exazerbationen um 77%.

Neuartiger Entzündungshemmer Roflumilast bei COPD
Gleich vier auf dem ERS-Kongress präsentierte Studien befassten sich mit Roflumilast, einem Entzündungshemmer, der das Enzym Phosphodiesterase-4 inhibiert. Die Studien, die in einer COPD-Sonderausgabe des Lancet publiziert wurden, ergaben, dass die tägliche Einnahme von Roflumilast zusätzlich zur normalen Medikation (Bronchodilatoren, Anticholinergika) bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD die Lungenfunktion verbessern und das Auftreten von Exazerbationen signifikant verringern kann. Die Wirkung des Medikaments geht somit über eine reine Symptombehandlung hinaus, wobei sich die positiven Effekte zu jenen der Bronchodilatoren addieren. Allerdings ist die Behandlung aufgrund der möglichen Nebenwirkungen (Durchfall, Übelkeit und Gewichtsverlust) nicht für alle Patienten geeignet.

Prävention: Waschschaum bietet stundenlangen Schutz vor Viren
Mit der Herabsetzung des Transmissionsrisikos von Pathogenen durch Händedesinfektion befasste sich eine Poster-Präsentation. Ein neuartiger Handschaum tötet nicht nur bereits vorhandene Keime, sondern überzieht die Hände auch mit einer sauren Polymerschicht, die Mikroorganismen einschließt und so den Transfer von den Händen zu den Atemwegen oder in den Verdauungstrakt verhindert. Bis zu drei Stunden sollen die Hände durch das saure Milieu (< 4,5) vor Viren, z.B. Rhinoviren, Influenza A-Viren, H1N1 (Neue Grippe) oder H5N1 (Vogelgrippe), geschützt bleiben. Nach einminütigem Kontakt mit dem Handschaum war die Virenbelastung um 3–4 log reduziert. Im Vergleich dazu führte ein alkoholbasiertes Desinfektionsmittel, wie es üblicherweise in Krankenhäusern verwendet wird, zu keiner Verringerung der Virenbelastung. Die Keimverbreitung über die Hände, die neben der Luftübertragung eine wichtige Rolle spielt, könnte mit dem neuen Schaum stark eingedämmt werden.

Obstruktive Schlafapnoe – Serum-Marker als Indikator für Schwere der Erkrankung
Beim Schlafapnoe-Syndrom kommt es im Zuge der zeitweise aussetzenden Sauerstoffversorgung und einer darauffolgenden Re-Oxygenierung zur Aktivierung von entzündlichen Prozessen. Ein potenzieller Indikator für die Schwere der Erkrankung ist der Entzündungsmarker Hepcidin, dessen Expression durch die Hypoxie herunterreguliert wird. In einer türkischen Studie wurde 44 Patienten morgens und abends zur Bestimmung des Hepcidin-Titers Blut abgenommen. Die Studienteilnehmer wurden anhand des Apnoe-Hypnoe-Index (AHI), der als Maß für die Schwere der Erkrankung gilt, in drei Gruppen eingeteilt. Während die morgendliche Titerbestimmung keinen Unterschied zwischen den Gruppen ergab, hatten die Gruppen mit mittlerer bzw. schwerer obstruktiver Schlaf-Apnoe am Abend signifikant niedrigere Hepcidin-Werte als die am wenigsten von Apnoe beeinträchtigte Gruppe. Offenbar korrelieren die abendlichen Hepcidin-Werte mit der Schwere der Erkrankung. Hepcidin dient dabei als Marker sowohl für die Schwere des Schlafapnoe-Syndroms als auch für das Ausmaß der intermittierenden Hypoxie.

Influenza: Die saisonale Grippe nicht vernachlässigen
Univ.-Prof. Dr. Bernhard Schwarz vom Zentrum für Public Health der Medizinischen Universität Wien kommentiert die Bedrohlichkeit der Neuen Grippe, die derzeit die Medien dominiert, aus Sicht eines Gesundheitsökonomen. „Das Influenza-Virus A/H1N1 ist ein Typ, der nichts Außergewöhnliches ist, der sich über viele Jahre dominant verbreitet hat und auch heuer wieder mit einem Stamm im normalen saisonalen Impfstoff vertreten ist. Die Bedrohlichkeit von H1N1 hat im Vergleich zur saisonalen Grippe eher gering wissenschaftlich abgesicherte Bedeutung – zumindest aus heutiger Sicht“. Die »normale« saisonale Grippe darf daher in der Aufklärung und Vorbeugung nicht vergessen werden. „In Wien ist offiziellen Statistiken zufolge in jedem Fall mit einer Zahl von einigen Tausend Neuerkrankungen pro Woche an saisonaler Influenza in einer typischen Saison zu rechnen“, unterstreicht Prof. Schwarz die Dimension der saisonalen Grippe, „es steht außer Zweifel, dass die saisonale Influenza ein massives Problem ist!“. Laut Prof. Schwarz sollte mehr und bessere Öffentlichkeits- und Aufklärungsarbeit rund um die saisonale Infuenza betrieben werden, denn allein Anfang 2009 waren in Österreich bis zu 500.000 Menschen daran erkrankt (zum Vergleich: bislang gibt es ca. 30.000–45.000 Erkrankungsfälle mit H1N1 in Ö., wobei die »Grippewelle« erst kürzlich begonnen hat).

Schnelltest für Tuberkulose
Sind unter dem Mikroskop Keime im Sputum nachweisbar, so kann eine Tuberkuloseerkrankung schnell und einfach festgestellt werden. Problematisch sind allerdings negative Ergebnisse. In rund 90% der TB-Fälle bei Kindern und bei der Hälfte der Erwachsenen sind säurefeste Bazillen im Auswurf nämlich nicht nachweisbar. Auch bei einer Bakterienkultur, welche noch dazu zwei Wochen dauert, beträgt die Sensitivität des TB-Tests nur durchschnittlich 80%. Selbst Interferon-Gamma Tests und Tuberkulin-Haut-Tests sind nicht ganz eindeutig, da sie nicht zwischen aktiver und latenter TB unterscheiden können. Eine schnelle Diagnose der Krankheit ist jedoch unabdingbar, um die Behandlung rasch beginnen und die Ansteckungsgefahr minimieren zu können.
Hoffnung gibt ein neuer Bluttest: Bei aktiver Tuberkulose sind tuberkulose-spezifische Lymphozyten am Infektionsherd konzentriert und können mit einem ELISpot (Enzyme-Linked ImmunoSpot)-Verfahren nachgewiesen werden. In einer Studie an mehreren europäischen Zentren betrug die Sensitivität des BALMC ELISpot Verfahrens für aktive TB 91%, die Spezifizität 79%. Wird das Verfahren zum Diagnosestandard, könnte wertvolle Zeit eingespart und eine Behandlung frühzeitig begonnen werden.

www.ersnet.org

Kommentar

Der neue Österreichische Impfplan 2010

Wegen der schnellen Entwicklung, in der sich das Impfwesen befindet, ist es notwendig geworden, die Impfempfehlungen des Impfausschusses des Obersten Sanitätsrates jährlich zu erneuern und zu adaptieren.

Neuerungen 2010
Der Impfplan 2010 enthält gegenüber den bisherigen Empfehlungen mehrere signifikante Veränderungen. Dabei wurde besonders in Bedacht genommen, unter Berücksichtigung von bisherigen Erfahrungen in anderen europäischen Ländern und von neuerer Literatur, die Zahl der empfohlenen Impfungen möglichst gering zu halten.

Die Veränderungen 2010 betreffen:
• Reduktion der Zahl der Dosen der Sechsfach-Impfung für Säuglinge auf das 2 plus 1 Schema (statt 3 plus 1) und Reduktion der Zahl der Dosen für die Pneumokokkenimpfung, wobei der Zeitpunkt der 3. Dosis jeweils in den 12. Lebensmonat vorverlegt wird.
• Aufnahme der Impfung gegen Meningokokken C mit einer Dosis für Kleinkinder plus einer Dosis für Schulkinder.
• Empfehlung der Varizellenimpfung ab Beginn des 2. Lebensjahres – besonders vor Eintritt in Gemeinschaftseinrichtungen. Die bisherige Empfehlung der Impfung ab dem 9. Lebensjahr für bis dahin noch nicht immune Personen wird beibehalten.
• Berücksichtigung der FSME-Impfung im allgemeinen Impfschema.
• Aufnahme von Hepatitis A in das allgemeine Impfschema.
• Reduktion der Zahl der Auffrischungsimpfungen gegen Diphtherie und Tetanus im Schulalter auf eine Dosis, diese aber schon im Volksschulalter als Vierfach-Impfstoff mit Keuchhusten- und Kinderlähmungskomponente (PEA und IPV).
• Weglassen der Kinderlähmungs-Auffrischungsimpfung (IPV) für Erwachsene; nach ausreichender Immunisierung im Kindesalter wird die Auffrischungsimpfung gegen Poliomyelitis nur mehr für Reisende empfohlen.
• Nur mehr einmalige Pneumokokkenimpfung für Senioren im Alter von 65 Jahren, weil die Wiederimpfung keinen ausreichenden Antikörperanstieg bewirkt.
• Ab Verfügbarkeit sollte der konjugierte Vierfach-Meningokokken-Impfstoff entsprechend der Zulassung (ab 11 Jahren) statt des Polysaccharidimpfstoffes verwendet werden.
• Die Tabelle zur Behandlung allergischer Reaktionen bei Impfungen wurde überarbeitet.

Der komplette Impfplan 2010 mit allen Tabellen steht als Download auf der Homepage der Österreichischen Apothekerkammer unter folgendem Link zur Verfügung: www.apotheker.or.at/sp/Impfplan

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