MEDMIX 05/2009

MEDMIX 05/2009

Die diabetische Nephropathie ist eine der gravierendsten Komplikationen des Diabetes mellitus und in der westlichen Welt die häufigste Ursache für terminale Niereninsuffizienz. Derzeit sind 15–25% der Typ-I-Diabetiker1 und 30–40% der Typ-II-Diabetiker2,3, betroffen. Zeichen einer beginnenden diabetischen Nephropathie sind glomeruläre Hyperfiltration, glomeruläre und renale Hypertrophie, Albuminurie, eine Verdickung der Basalmembran und eine Proliferation mesangialer Zellen. Bei fortgeschrittener diabetischer Nephropathie kommt es zur Proteinurie, einer Einschränkung der Nierenfunktion mit verringerter Kreatininclearence (CLKr), Glomerulosklerose und interstitieller Fibrose.

Albuminurie als entscheidender Risikomarker bei Diabetes
Der wichtigste renale Risikomarker bei Patienten mit diabetischer Nephropathie ist die Albuminurie: je höher die Albuminurie, desto höher das renale Risiko4. Dieser Zusammenhang besteht bereits bei einer Albuminausscheidung innerhalb des derzeit gültigen Normbereichs5.
Eine Verringerung der Albuminurie hat einen direkt proportionalen nephroprotektiven Effekt: je stärker die Albuminurie gesenkt werden kann, desto stärker ist auch die Nephroprotektion4. Die nach 6-monatiger Therapie zurückbleibende Albuminurie ist als Outcome-Parameter wichtiger als das Ausmaß der Albuminurie zu Studienbeginn.

Renoprotektion durch direkte Renininhibition
Der antiproteinurische Effekt von RAS(Renin-Angiotensin-System)-Hemmern dürfte ein Hauptfaktore für deren renoprotektiven Wirkung sein. Mit Angiotensinrezeptorblockern (ARB) können die Progression der diabetischen Nephropathie verlangsamt und die terminale Niereninsuffizienz hinauszögert, aber nicht verhindert werden.
Nun steht mit dem ersten direkten Renininhibitor Aliskiren (Rasilez®) eine Substanz zur Verfügung, von der man sich durch den früheren Ansatz im RAS einen zusätzlichen renoprotektiven Effekt erwartete. Bei Typ-2-Diabetikern mit systolischer Hypertonie (Stadium II) führt Aliskiren zu einer stärkeren Blutdrucksenkung als Ramipril (-20 mmHg vs. -15 mmHg; p < 0,05)6. Darüber hinaus führt Aliskiren zusätzlich zu einer Standardtherapie inklusive Losartan 100 mg bei Typ-2-Diabetikern mit Hypertonie und Nephropathie zu einer weiteren Senkung der Albuminurie, wie anhand des Albumin/Kreatinin-Quotienten im Urin (UACR) nachgewiesen (AVOID-Studie)7. Der UACR gilt als sensitiven Marker für die Albuminurie. Während die UACR in der Kontrollgruppe (Standardtherapie plus Placebo) innerhalb von 24 Wochen um 2% anstieg, senkte Aliskiren zusätzlich zur Standardtherapie die UACR um 18% (p = 0,001) (siehe Abbildung). In der Aliskiren-Gruppe kam es bei doppelt so vielen Patienten zu einer UACR-Senkung um über 50% wie in der Kontrollgruppe (25,7% vs. 12,5%; p = 0,001). Dieser Effekt war von der Blutdrucksenkung unabhängig.
Das blutdruckunabhängige nephroprotektive Potenzial von Aliskiren bestätigt eine weitere Untersuchung von Persson8, die zudem zeigte, dass Aliskiren den UACR sehr rasch beeinflusst. Bereits nach 3 Tagen sank der UACR um 17%, der maximale Effekt war nach 4 Wochen erreicht (–44%). Aliskiren verringerte den UACR bei Patienten mit Mikroalbuminurie um bis zu 68% und bei den beiden Patienten mit Makroalbuminurie zu Studienbeginn um 77%.

Keine Dosisanpassung bei Diabetikern nötig
Alle bisherigen Studien weisen Aliskiren als sicheres und verträgliches Antihypertensivum aus, mit einer Nebenwirkungsrate auf Placeboniveau9. Weder bei Diabetikern noch bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Leberfunktionsstörungen oder älteren Patienten ist eine Anpassung der Initialdosis nötig.

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